顾克桓-缺血性心肌病.总结

顾克桓 入院记录 姓名：顾克桓出生地：山东省济南市 性别：男性职业：职员 年龄：75岁 入院日期：2011-10-23 16:50 民族：汉族记录日期：2011-10-23 17:00 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及其家属主诉：发现心脏杂音15年余，活动后憋喘2年，加重1月余。现病史：患者13年前无明显诱因出现双下肢水肿并颜面部水肿，其余伴随症状自述不详。遂至外院，自述首次发现“房颤”，但相应心电图未见，余具体诊疗情况不详。近两年余偶觉心前区痛，性质不清，否认与活动有明显关系，伴右侧牙及右侧肩背部痛，否认伴胸闷憋气，否认出汗。每次服用速效救心丸约20分钟后缓解。一月余前，患者再次出现双下肢水肿，伴全身乏力，否认感冒及腹泻，否认心悸，否认情绪激动，无胸痛，无头痛头晕，无恶心呕吐。患者平时睡眠差，自述“贲门癌切除术后”因胃食管反流而喜垫高枕，并时因反流呛咳而醒，否认夜间睡中憋醒并端坐呼吸等情况。患者近一月余自述运动耐量较前明显下降，常速上三楼或平地步行约一百米即感明显乏力，但否认明显胸闷憋气。曾于本院门诊就诊，嘱服“螺内酯及速尿”，自述期间双下肢水肿曾明显减轻，但后又复加重。今为求进一步诊断，再来我院，门诊以“缺血性心肌病”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠欠佳，便秘但不干结，尿频，体重无明显变化。 既往史：既往患高血压13年，最高达180/110mmHg，现服尼福达及洛汀新，血压可控制在140/70-80mmHg，否认高血脂及高血糖，否认肝炎、结核及麻疹等传染病史及其密切接触史。2009年曾因贲门癌行“部分胃切除术”。2010年行“双侧腹股沟疝修补术”。否认食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认毒物射线接触史。既往少量吸烟及饮酒。20年前已戒。婚育史：适龄结婚，育有2女1子，其子有高血压，余均体健。家族史：否认家族中其他遗传病及传染病史。 体格检查 T36.9P55次/分R20次/分Bp149/95mmHg老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。右手掌可见一长约5cm伤痕，中上腹可见一长约10cm陈旧性疤痕，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻正常，口唇轻度紫绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心音可，心率70次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外生殖器患者拒查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢明显凹陷性水肿。双侧肱二三头肌及膝腱反射正常，双侧巴氏征（）。 辅助检查 日期 项目 结果2011.6.17 心脏彩超（齐鲁医院） 全心扩大，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉中度高压。2011.10.20 心电图（本院） 房颤，心室率约60次/分 初步诊断： 1. 缺血性心肌病 心功能III级（NYHA分级） 2. 高血压（3级，极高危） 3.贲门癌胃部分切除术后 4.双侧腹股沟疝修补术后 病程记录2011-10-23 17:30 首次病程记录：病例特点：1.老年男性，既往高血压13年。2. 双下肢水肿13年，发作性胸痛2年余，水肿加重1月余。3.查体：T36.9，P55次/分，R20次/分，Bp149/95mmHg，气管居中，双侧颈静脉未见充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心音可，心率70次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢明显水肿。4.辅助检查：2011.6.17心脏彩超（齐鲁医院）全心扩大，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉中度高压。2011.10.20 心电图（本院）房颤，心室率约60次/分。 初步诊断： 1. 缺血性心肌病 心功能III级（NYHA分级） 2. 高血压（3级，极高危） 3.贲门癌胃部分切除术后 4.双侧腹股沟疝修补术后诊断依据：1.老年男性，既往高血压13年。2. 双下肢水肿13年，发作性胸痛2年余，水肿加重1月余。 3.查体：T36.9，P55次/分，R20次/分，Bp149/95mmHg，气管居中，双侧颈静脉未见充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心音可，心率70次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢明显水肿。4.辅助检查：2011.6.17心脏彩超（齐鲁医院）全心扩大，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉中度高压。2011.10.20 心电图（本院）房颤，心室率约60次/分。鉴别诊断：1. 酒精性心肌病：该病患者亦可有全心扩大及心衰表现。但该患者无长期大量饮酒病史，不支持该诊断。2. 扩张型心肌病：该病患者亦可有全心扩大及心衰表现。在排除其他原因引起心脏扩大及心衰者即可诊断。3. 瓣膜性心脏病：长期主动脉瓣或二尖瓣病变亦可有全心扩大及心衰表现。但该患者无瓣膜病变证据，不支持该诊断。诊疗计划：1.避免劳累，低脂低盐饮食。2.应用抗血小板聚集，营养心肌、利尿、改善循环、降压等药物治疗。3.积极完善辅助检查。4.请示上级医师指导治疗。2011-10-24 10：00 宋尚明主任医师查房记录患者入院后第二天，饮食及睡眠均可，小便量可。入院查体：T36.9，P55次/分，R20次/分，Bp149/95mmHg，气管居中，双侧颈静脉未见充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心音可，心率70次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢明显水肿。辅助检查：2011.6.17心脏彩超（齐鲁医院）全心扩大，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉中度高压。2011.10.20 心电图（本院）房颤，心室率约60次/分。今日宋尚明主任医师看过病人后分析，患者目前心衰诊断成立，但患者无长期反复心绞痛发作病史，目前心电图及心脏彩超亦暂不支持缺血性心肌病的诊断。患者房颤并心室率较慢，嘱行Holter检查，以进一步明确诊断；治疗方面，暂以利尿及营养心肌为主。2011-10-27 10:00 宋尚明主任医师查房记录患者自入院后多次不听劝阻，未经请假便私自外出。2011-10-24心脏彩超示左室及双房内径增大较明显，并提示节段性室壁运动不良，左室阻力负荷过重，三尖瓣中重度反流，轻度肺动脉高压，LVEF60%。2011-10-25Holter结果示：1、心房纤颤伴长R-R间期；2、多源室早有时成二三联律；3、短阵室性逸搏心律。患者于10.26凌晨3：25自述心前区疼痛伴双侧牙及肩背放射痛，伴头晕，无头痛，测量血压123/77mmHg，心电图示房颤，心室率42bpm，未见明显缺血性ST-T改变。给予速效救心丸10粒舌下含服，约半个钟头后缓解。10.27查心梗三项未见明显异常。现查体：T36.8，P53次/分，R20次/分，Bp106/57mmHg，心肺查体较前未见明显变化，双下肢水肿较前明显减轻。今日宋尚明主任医师看过病人，综上所述，分析患者由于长期高血压至心脏肥厚，继而扩大并房颤及慢心律可能性大，患者胸痛可能与心率过慢导致心肌暂时缺血有关。治疗方面，患者昨日呋塞米已从40mg iv bid 改为20 mg iv bid，嘱继续该方案治疗，必要时注意复查电解质。2011-10-27 神经内科会诊记录 患者因近日头晕而请神经内科会诊，兹会诊记录如下：患者既往有高血压病史，病史温习，考虑脑供血不足可能性大，建议：1、必要时可行头MRI及MRPA，2、加用敏使朗6mg tid。2011-10-28 10:00 侯晓阳主治医师查房记录患者无明显憋喘，无胸痛、胸闷发作，双下肢水肿减轻，一般情况可。查体：Bp112/68mmHg，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心音可，心率68次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢水肿减轻。侯晓阳主治医师查房，看过病人，患者水肿减轻，今减量利尿剂为口服呋塞米 20mg bid，停异舒吉组液体，密切观察病情变化。2011-10-31 10:00 宋尚明主任医师查房记录患者时感头晕，无胸痛、胸闷发作，一般情况可。查体：Bp135/65mmHg，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心音可，心率55次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢无明显水肿。宋尚明主任医师查房，看过病人，患者近期动态心电图示房颤伴长RR间期，最长2.5秒，大于2.0秒1524次，患者有头晕症状，有起搏器植入术指征，今停拜阿司匹林及丹参酮，减量螺内酯，择期行起搏器置入术，密切观察病情变化。2011-11-2 10:00 术前讨论讨论时间：2011-11-2 10：00讨论地点：循东一组医生办公室主持者：刘同宝主任医师参加人员：宋尚明主任医师，吕政副主任医师，侯晓阳主治医师，进修医师及研究生数人。病例汇报（略）宋尚明主任医师：患者老年男性，既往高血压13年。 双下肢水肿13年，发作性胸痛2年余，水肿加重1月余。心脏彩超示全心扩大，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉中度高压。心电图示房颤，心室率约60次/分。动态心电图示房颤伴长RR间期，最长2.5秒，大于2.0秒1524次。根据患者病史、查体及辅助检查所示，目前可诊为“缺血性心肌病 房颤伴长RR间期 心功能III级（NYHA分级）高血压（3级，极高危） 贲门癌胃部分切除术后 双侧腹股沟疝修补术后”。最有效治疗为植入永久性心脏起搏器。目前血常规、凝血、病毒、生化及心脏超声等辅助检查结果已回，未发现明显手术禁忌。刘同宝主任医师：同意宋尚明主任医师意见，分析病情该患者有植入起搏器适应症，未发现明显禁忌症，向患者及家属讲明手术必要性及可能存在的风险和并发症，签署手术知情同意书，手术暂定于明日进行。2011-11-2 10：30 术前小结顾克桓，男，75岁，因“双下肢水肿13年，发作性胸痛2年余，水肿加重1月余”入院。入院情况：Bp149/95mmHg，气管居中，双侧颈静脉未见充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心音可，心率70次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢明显水肿。术前诊断：1. 缺血性心肌病 房颤伴长RR间期 心功能III级（NYHA分级） 2. 高血压（3级，极高危） 3.贲门癌胃部分切除术后 4.双侧腹股沟疝修补术后手术名称：永久性起搏器植入术麻醉方式：局麻手术指征：患者有手术指征，无禁忌证，术前检查已完善，可于明日行永久性起搏器植入术。注意事项：注意患者生命体征变化，预防出血及感染。2011-11-3 17：00 术后记录患者今日于局麻下行永久性起搏器植入术，常规消毒、铺洞巾。穿刺后置入指引导丝后分离皮下组织，制备囊袋后置入心室及心房电极，测试心室起搏阈值0.7V，R波振幅6.5mv,阻抗540，符合起搏器电极放置要求。连接电极线与脉冲发射器，置入囊袋中，起搏器正常工作，依次缝合皮下组织、皮肤，加压包扎。术中操作顺利，患者未诉明显不适，术后安返病房，嘱平躺72小时，予以抗生素，并注意观察切口及囊袋有无出血、血肿、感染，监测各项生命体征变化.2011-11-4 10:00 吕政副主任医师查房记录患者术后第一天，饮食及睡眠均可，未诉任何明显特殊不适。查体：Bp147/85mmHg，气管居中，双侧颈静脉未见充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心音可，心率75次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢水肿较前明显减轻。左锁骨下囊袋未见明显渗血及皮下血肿。今日吕政副主任医师查房分析，患者昨日因“房颤伴R-R长间歇”行永久性起搏器植入术，手术效果好，无明显并发症，嘱今日给予换药，继续观察患者病情变化。2011-11-5 10：00 高洁主任医师查房记录患者术后第二天，饮食及睡眠均可，未诉任何明显特殊不适。查体：Bp114/56mmHg，HR60次/分，双肺听诊呼吸音清，双肺底未闻及明显干湿啰音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。囊袋处未见明显渗血及血肿。今日高洁主任医师查房分析，患者目前病情稳定，嘱继续观察患者病情变化。2011-11-8 10：00 刘同宝主任医师查房分析 患者近二日饮食及睡眠均可，未诉任何明显特殊不适