糖尿病急性并发症24069.ppt

,酮症酸中毒,性昏迷,乳酸性酸中毒,急性并发症,糖尿病急性并发症,目录,糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）低血糖症,糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病高血糖高渗状态（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）,本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,糖尿病高血糖高渗状态的诱因,应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。其他：急慢性肾功衰竭。,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,DKA和HHS的诊断,诊断要点病史和体格检查实验室检查,糖尿病酮症酸中毒的诊断要点,糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或出于应激状态者有酮症酸中毒的症状及临床表现者血糖中度升高，血渗透压正常或稍高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1394,糖尿病高血糖高渗状态诊断要点,中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸有中枢神经系统症状和体征血糖及血浆渗透压明显升高无酸中毒尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404,病程24hT1DM多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸),常持续数天老年人肥胖的T2DM患者多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）,DKAHHS,Joslin糖尿病学，P924,实验室诊断DKA和HHS的标准,参数正常值DKAHHS血浆葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.41434动脉PH7.35-7.457.307.30血清CO2水平(mmol/L)22-281515有效血清渗透压(mmol/kg)275-295320320阴离子间隙(mmol/L)1212变化血酮阴性中到高无或微量尿酮阴性中到高无或微量,ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P862),DKA和HHS的治疗,成人DKA的治疗成人HHS的治疗,DKA和HHS患者入院时病情初步评估,糖尿病病史糖尿病并发症的病史治疗情况个人史（包括饮酒史）呕吐情况，能否喝水了解血糖恶化的诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心梗、脑血管意外）评估血液动力学状态检查感染情况评估容量情况和脱水程度评估是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱,Joslin糖尿病学，P924(表53.3),DKA和HHS推荐补液量,补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后根据以下原则：前4小时输生理盐水之后可适当输入0.45%氯化钠若血糖13.9mmol/L，可换成含5%葡萄糖、0.45%氯化钠的注射液。,小时容量开始30分钟到1小时1L第2小时1L第3小时500ml-1L第4小时500ml-1L第5小时500ml-1L前5小时共计3.5-5L第6-12小时250-500ml/h,Joslin糖尿病学，P927(表53.7),老年、充血性心衰、肾功能不全酌情调整补液速度及种类,DKA和HHS胰岛素治疗建议,常规胰岛素10U立即静推（成年患者）或0.15U/kg立即静推以胰岛素0.1U/(kgh)或5U/h静滴如血糖下降小于10%或酸碱平衡紊乱未好转，每12小时可增加胰岛素1U当血糖13.9mmol/L或临床情况逐步好转且血糖每小时下降4.2mmol/L，每小时胰岛素用量减1-2U(0.050.1U/(kgh)胰岛素不能减少到1U/h维持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暂停胰岛素不能超过1小时，需重新开始输注如血糖持续5.6mmol/L，改为静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.8-10mmol/L一旦患者可以进食，改为皮下注射胰岛素：皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1-2小时入院前使用胰岛素治疗的患者可恢复之前的胰岛素用量新诊断的糖尿病患者，可依据0.6U/(kgd)的量开始皮下注射胰岛素,Joslin糖尿病学，P927(表53.8),DKA和HHS补钾治疗建议,如血钾5.5mmol/L或患者无尿，则不予补钾一般补充氯化钾，如患者有严重的低磷血症且不能口服补磷，可合并补充磷酸钾如无禁忌，静脉补液每升液体需加钾量,血钾（mmol/L）补钾量3.540mmol/L3.5-4.520mmol/L4.5-5.510mmol/L5.5停止补钾,Joslin糖尿病学，P928(表53.9),DKA和HHS补碱治疗建议,临床上判断是否需要补碱如pH7.0，予100mlNaHCO345分钟内输完30分钟后复查血气分析，如pH仍7.0，再次补充NaHCO3,Joslin糖尿病学，P928(表53.10),低血糖和低血钾症建议小剂量胰岛素治疗可显著减少二者的发生；补液时加入钾，并监测血钾水平脑水肿建议治疗的最初4h等张液体输入量应50ml/kg成人呼吸窘迫综合症体检时动脉氧梯度增加或肺部罗音者风险显著增加。建议此类患者应限制液体摄入量，并加入胶体输入高血氯代谢性酸中毒减少氯用量并调整输注的液体可自行好转,DKA和HHS治疗中的并发症,KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53,提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重老年人保证足够饮水积极控制感染,DKA及HHS的预防,乳酸性酸中毒,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409,乳酸性酸中毒分型,按是否与组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、心功能不全、严重贫血、窒息等B型由糖尿病、恶性肿瘤等急、慢性疾病、药物等引起,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409,乳酸性酸中毒的诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯已双胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理,糖代谢障碍糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,乳酸性酸中毒的诊断要点,糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒酸中毒的证据pH7.35HCO3-20mmol/L阴离子间隙18mmol/L血乳酸水平显著升高，多5mmol/L,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411,补液扩容可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血补碱纠酸当血PH7.0，应积极充分补碱，直至pH达到7.2。补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝制剂补充胰岛素应予小剂量0.1U/(kgh)常规胰岛素静注,乳酸酸中毒的治疗（1）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12,透析治疗血透或腹透可有效清除过多的氢离子，乳酸、并且清除血液中的苯乙双胍或者二甲双胍其他吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等去除诱因控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸中毒的药物,乳酸酸中毒的治疗（2）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12,严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病糖尿病患者应戒酒,乳酸酸中毒的预防,胡绍文主编,实用糖尿病学（第二版）,人民军医出版社.P250,是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症(hypoglycemia),1、内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,病因,胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度,饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况,大型回顾性研究中的严重低血糖症,研究项目磺脲类品种严重低血糖发生率,TennesseeMedicaid所有磺脲类1.23格列本脲1.66格列吡嗪0.88甲苯磺丁脲0.35VAMP研究数据库所有磺脲类1.77,（每100人年）,Joslin,糖尿病学，P717,低血糖症状,发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿,冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳,低血糖症ADA定义,重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L,自救立即进食含20-30g糖类食物,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,院内抢救肌注胰高血糖素1mg（儿童15g/kg），约10分钟起效。50%葡萄糖40ml静注,为防止低血糖再发，需继续静滴10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续2-3天）,急性低血糖症的治疗,急性低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速