临床用药与医疗纠纷.ppt

09.06.2020,dklee,1,临床用药与医疗纠纷,(100730)Email.dklee24April2004Guizhou,09.06.2020,dklee,2,中国临床用药特点,医院用药占85%，社会药房15%医院药费：比重大中40-50%，台30%，日25%，美10%（占医疗费）药品质量差异大，市场较乱临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大(医改，社保，定价等）,09.06.2020,dklee,3,药品相关的医疗纠纷原因,用药差错不合理用药超出说明书规定用药药物不良反应药品质量,09.06.2020,dklee,4,药物责任涉及对象,生产企业批发或销售商医疗机构零售药店政府监管部门,09.06.2020,dklee,5,美国医院药师学会调查(1999)病人看病最关心的问题:,61给错药58发给两种以上药品产生不良相互作用和治疗费用56医疗处置的并发症53被提供的药品有足够的资料50住院期间患交叉感染49%接受太多的药物引起副作用,张继春.用药差错防范2002,09.06.2020,dklee,6,新加坡GPP对差错规定,预防措施:药品贮存药品调配发药给病人药房管理差错事故处理和报告制度,中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本)2003p32,09.06.2020,dklee,7,药物治疗差错报告系统美国药典会药品差错报告和预防国家协调委员会,NationalcoordingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention(NNCMERPTAXONOMYOFMedicationErrors),,差错实例-后缀不同同一药物不同剂型易混药名,常规名称加后缀InderalLATegretolXRProcardiaXLSinemetCR另起新名K-DurTheo-Dur舒弗美,09.06.2020,dklee,9,给药方法差错,固体制剂:分片,研碎吸入剂使用方法注射剂:浓度,速度输液管材选择配制后药液稳定性外观(胶塞碎片),09.06.2020,dklee,10,病人不顺应性影响Ventolin吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现,09.06.2020,dklee,11,药物差错事故高频药物,KCl针化疗药物剂量:治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多样药物：激素类，MTX交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等,09.06.2020,dklee,12,用药的5正确原则,正确的时间正确的剂量正确的药物正确的给药途径正确的病人,李大魁等常用处方药使用指南1999,09.06.2020,dklee,13,用药合理性的判断标准？以循证医学为基础,药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定药物治疗指南(guideline)，临床路径(Clinicalpathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定公认的参考书，数据库或研究文献专家委员会讨论专家个人意见,09.06.2020,dklee,14,白蛋白报销标准(1),休克病人扩充有效循环血流量晶体液不能维持稳定血压，血比容30%,或血色素10mg/dl,可用胶体液，如无上述使用药液，可用白蛋白，限50g2岁年龄70岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受大量液体，一开始即用白蛋白，限50g,台湾健保药品使用规范1996,09.06.2020,dklee,15,白蛋白报销标准(2),病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人血清白蛋白低于2.5g/dl肝硬化（有腹水）每日限用25g肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g严重烧伤肝移植血清白蛋白低于3.0g/dl呼吸衰竭使用呼吸机超过3日，仍无法脱离严重肺水肿大量肝切除（40%开心手术，用于维持体外循环，用量限37.5g,台湾健保药品使用规范1996,09.06.2020,dklee,16,减少不合理用药的技术手段,计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检查和诊断信息，作时时的监测问题：需要强有力的软件支持，数据库和软件的维护和更新最后还需要人工判断,09.06.2020,dklee,17,常用计算机数据库,Micromedex(USA)Firstdatabank(USA)(华西医大赖琪教授正在汉化中)Martindale(UK)AHFS:DrugInformation(USA)PDR(USA)临床用药须知(电子版编写中，药典会),09.06.2020,dklee,18,药品说明书之外的用法-定义（unlabeleduses,off-labeluses，out-of-labelusageoroutsideoflabeling）,指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法”包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同“药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。,AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJHospitalPharm1992;49:2006,09.06.2020,dklee,19,药品说明书之外的用法-起因,近年来，医生进退两难：一方面患者病情需要用某种药物，但该药品说明书无该适应症。涉及“药品说明书之外的用法”的问题。我国对“药品说明书之外的用法”尚无明确立法如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法,09.06.2020,dklee,20,药品说明书之外的用法-形成过程,FDA要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有效性数据，需时10年1上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供安全性和有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本因素，许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了“药品说明书之外的用法”，并在临床中已被广泛使用23。,09.06.2020,dklee,21,药品说明书之外的用法-案例PDR-环孢素A,09.06.2020,dklee,22,MTX的适应症比较-PDR,09.06.2020,dklee,23,Unlabeled(Off-Label)Use其他案例,Aspirin：解热镇痛/风湿/抗血小板聚集Furazolidone(痢特灵)：痢疾/消化道溃疡砒霜/亚砷酸钠：毒药/白血病/其他癌症,09.06.2020,dklee,24,药品说明书之外的用法-FDA态度,1982年4月，FDA对“药品说明书之外的用法”称：“食品、药品和化妆品法没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的说明书之外的用法是合理的”8。FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的3。,Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:4,09.06.2020,dklee,25,药品说明书之外的用法-ASHP态度,1992年，美国医院药师协会（AmericanSocietyofHospitalPharmacists，ASHP）对“药品说明书之外的用法”表态：很多情况下，药品“说明书之外的用法”代表患者最需要的治疗信息，如果认为药品“说明书之外的用法”是“试验性的用法(experimentaluses)”，这将限制患者获得治疗的权利4。“医生采取的治疗决定应与患者需要一致”是ASHP的基本原则4。,ASHPStatement1996/1997:21,09.06.2020,dklee,26,药品说明书之外的用法-其他组织态度,与ASHP的态度基本一致。HealthCareFinancingAdministration9BlueCrossandBlueShieldAssociationofAmerica10HealthInsuranceAssociationofAmerica11,09.06.2020,dklee,27,药品说明书之外的用法-文献来源（1）,AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations每年更新一次，覆盖药品在目前医疗专家中的各种用法，包括“说明书之外的用法”，其序言中写道“FDA批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践”。DrugFactsandComparisons,09.06.2020,dklee,28,药品说明书之外的用法-文献来源（2）,USPharmacopoeia:DrugInformation已接受的用法(Accepteduses)”包括：“说明书用法(Labeleduses)”说明书之外的用法”“已接受的用法”“不可接受的用法(Unaccepteduses)”“不合适的用法(Inappropriateuses)”“未被验证的用法(Unproveduses)”“过时的用法(Obsoleteuses)”等12。,09.06.2020,dklee,29,“药品说明书之外的用法”-伦理学问题,“医生应对患者负责”是医疗实践的行为规范。这句话包括两层含义：医生有权使用新的治疗方法；患者具有知情权。医生和患者的权利可通过知情同意书统一起来12。赫尔辛基宣言“若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法”13,09.06.2020,dklee,30,药品说明书之外的用法”-报销问题,保险公司通常对“已接受的标准治疗”和说明书用法给予报销，对“说明书之外的用法”的报销，各保险公司的政策差别很大12某些保险公司，对“说明书之外的用法”不予报销，这会限制“说明书之外的用法”14。而另外一些保险公司遵循“HealthInsuranceAssociationofAmerica”的指南，该指南推荐医疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威资料，如AMA：DrugEvaluations及USP：DrugInformation，具体问题具体分析,09.06.2020,dklee,31,药品说明书之外的用法-结论（1）,“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥重要的作用，它的存在是合理的。只按标签批准的用途用药并不意味医术精良用药目的。当用药目的仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究,09.06.2020,dklee,32,“药品说明书之外的用法”-结论（2）,实施条件：合理的科学理论基础对照的临床研究资料对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可患者知情权。是否签署知情同意书取决于“说明书之外的用法”的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等,09.06.2020,dklee,33,药物不良反应(ADR)与医疗责任,首先确定因果关系说明书已有的医生应掌握(尤其重要ADR),必要时应告知病人说明书未记载，但有文献报道，应引起注意政府公告的重要ADR,必须及时关注未见过的ADR,有肯定因果关系,系不可预测禁忌证(Contraindication)不可逾越注意事项下应权衡利弊,必要时应告知病人是否有医疗差错？,09.06.202