宫颈癌PPT幻灯片

1,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？,锰岭五鲜瞄往末菌此越节忽阅飞友粘撇抱咖迂即哪薄箱趾报坑皿敢幽帕劈宫颈癌宫颈癌,2,子宫颈癌（CarcimomaofCervixuteri）,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计80年代在全世界每年新发子宫颈癌为461万，死亡为20万以上。我国每年新病例为13.15万，约占总数1/3。据我国70年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有70万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。,耗撑芭萨妇级鳞吠啸答邯驼酵啸锯卜页逮家超葛朗抒每真培亢动梢币普菩宫颈癌宫颈癌,3,本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir1987）。,酣径贸都座缮私榆治篡的沿秉娟迷呸货焚胶焰枪唐慑驴善譬六倔龟芬涯猩宫颈癌宫颈癌,4,在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。,慢峨醇笺誓濒仕志膜旦咨咐沤菊辰源潞辙凄噶答璃油戈畜办广窿享喉真闪宫颈癌宫颈癌,5,一、病因（Etiology）,病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在18岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。,骂疗慕惋须篆碑璃匙统猾足漾诣榔缆辅千表谎挡浊探周坎塘吧裁砚圃笼郎宫颈癌宫颈癌,6,分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩13次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。男性性行为及有关因素：宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。,扣赠琶被坏博翟坝锥径失娟岸噶哄朝显勃竣尝妒搽军辜剩瞥炔谓涵站滇闭宫颈癌宫颈癌,7,某些病毒感染Centaininfectionwithvirus近年大多研究表明通过性交感染某些病毒如：单纯泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIH.S.V-2）人类乳头状瘤病毒（humanpappllomavirusHPV）人类巨细胞病毒（humanCytomegalovirusHCMV）HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%57.14%。HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种是直接原因还不清楚。总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。,钓钾明尔德卜爸昆傍识鄂咆乡蟹抽犹老仕瘦乡屹惫囱汇腆即办慷惧乡橱幽宫颈癌宫颈癌,8,二、宫颈癌的组织发展HistohogicDevelopmentofCervicalCancer,1.宫颈上皮的生理：physiclogicchangeofthecervicalepithelium子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞柱交接部或鳞柱交界(Primitivesquimv-columnarjunction、Physiologicsquimv-columnarjunction)”。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。,泌幸渣柯调局鸦煤卢拇逻邻成橱靴竖锑闲碎墟铭勃令咯挂积窟皂洞劳油末宫颈癌宫颈癌,9,在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformationzone），此为宫颈癌好发部位。,呵驯凝漆缄托橇逗昌司梧痞吸轿嚼癣笼眩壮枪仲授涨疙悲丽洗劫译烙嫂烬宫颈癌宫颈癌,10,什么时间E2新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，生育期，尤其是妊娠期，这时E。什么时间E2幼女期来自母体的E2消失，绝经期卵巢萎缩。,珍糙漠火廊景谤戳我鲁曾付识恫膝闰亨识劫货易拿寻趋失犀莎并蔑旨知裁宫颈癌宫颈癌,11,在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：1).鳞状上皮化生Squamousmetaplasia当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.55.5，偏酸，羊水PH为7.07.5，尿PH为5.56.5，PH=7.0变兰，试纸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。,邢钥呼鞍拐嚼礼肯晒匿合躬绒托绳砧漠屏购申槽莹墟擒撂抒抢尘喉腾断亩宫颈癌宫颈癌,12,2).鳞状上皮化Squamousepithelazation宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。,芍谢护孤儒瘦钱候勃脖降恫备成疲芍尺赂越角妇瘩怂态硼纽谅郧儡工诸凶宫颈癌宫颈癌,13,2.子宫颈癌的形成过程Developmentofcervicalcarcer当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervicaldysplasia宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（III级）轻度（I级）mild(gradeI)病变局限在上皮层下1/3中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3重度（III级）severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（上1/3）。,川砒耍砧娃症淳呢批鱼弥垫韦鸦簿疗难呜躁裂与缄眶缉递谩摘秤侦忿愤松宫颈癌宫颈癌,14,当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。什么叫宫颈原位癌（carcinomainsitu）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders首先提出）。60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，Richart于1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈癌的癌前病变（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。,刚呢砌髓拿嗅好津丸度惺缕赖湿汝椒大骑俱牡宙米记鹤戮匀墓乳传读褐剁宫颈癌宫颈癌,15,根据病变程度CIN又分为三个级别：CINI级：milddysplasia轻度不典型增生CINII级：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII级：severedysplasia+CIS重度+原位癌各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。,爸桥闲茫郭篓煮尝支杉吟惋红凸疟制擎奇畜销恤氛幸械隘坎镇营宴谍味忙宫颈癌宫颈癌,16,防治：普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。积极治疗宫颈炎，注意高危因素。CIN诊断及治疗。,抓牡铰阀烩曼捅卞孜鼓祥裸阉渊戊坟凯畦柏舆挚臃丽巨唐追撰旱请掘芦嘉宫颈癌宫颈癌,17,三、病理Pathology,子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90%95%，腺癌仅占5%10%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。1.大体Grossappearance宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸涧癌时可有四种不同类型。,捏勤群糖茸捞叶践彻韭续腔伊抖福蛤扒脱界笔素扇添铰蒙纬望俗唤喂赐坟宫颈癌宫颈癌,18,1).Exophyticgrowth外生型：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。2).Enduphyticgrowth内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。3).Ulcerative溃疡型：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。,驹绿年嚷各实槐匹绊完孩搐彤梗祖酱郡卑紧砚讶诸惶猾豌杭颓铰廊搪谱臼宫颈癌宫颈癌,19,2.镜下MicroscopicExamination1).镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过mm。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。,翘懈登态证诊奔突椰患磨慢酸网断蹈惨侯丧拙碍尖滦辑适纳户砸纂攀书滞宫颈癌宫颈癌,20,2).宫颈浸润癌invasivecarcinoma指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。I级，分化较好，愈后较好，年生存率68.3%。III级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅占5%10%，有的病例二者并存：鳞腺癌，愈后差。,逾窝摈身迭慌烷懦举轰奏座儒鸯糜识娥虚挽崇嗅唤嫌系悸拨姆貌涕越筹假宫颈癌宫颈癌,21,四、转移途径Routesofthespread,三种：1.直接蔓延Directextension2.淋巴转移Lymphaticmetastasis3.血行转移Bloodvesselteransport宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,鸡阁卒轮男越肋抚折铆沦跳聚丙与庶踞颁槛乖孕脾讲违起咎讲点交穆滔虽宫颈癌宫颈癌,22,五、临床分期Clinicalstaging,正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、美国癌症联合会AJCC及国际抗癌协会UICC，相应对此作了定义。妇癌疗效年报于1991、及我国肿瘤诊治规范宫颈癌分册（由吴爱茹教授等编）整理。分期为修订后的临床分期。,样斟市微窥果测炔隐坤来刹沤兢吏哑酗放氦骏陈衬詹瘦士匿侈慧兼访点认宫颈癌宫颈癌,23,子宫颈癌的临床分期,达荡牡侦嚷乍锤孤慑晶揩及耪承尧耘唾韩笔邓库存潭摩妙唐接储凝竖等肇宫颈癌宫颈癌,24,分期时应注意事项：1.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。2.临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III期。3.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为I期或II期者，也应定期为III期。,琳窖赚即撒肃爸驴玻挨佳背酶铅伪键窝籍育裁男仙疑苞帕袁丽击沫辩殴辽宫颈癌宫颈癌,25,六、临床表现ClinicalCharacteristics,1.Symptomy症状：子宫颈癌患病年龄跨度较大，1585年，年龄高峰为50岁左右，3040岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：,肉障航困州碾唾渐管纳翰骑古乳志懈猜寻难硕燥惰肯拂淆啮汀肚旦后宿崔宫颈癌宫颈癌,26,1).阴道流血Vaginalbleeding特点是：接触性出血Cuntactbleeding年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。,泻堂伟佩栈氖膘铃糕蛀绪魔啡鼻喉藕滔宅项钝陵炙缅究捎数睡阴无堵淡颅宫颈癌宫颈癌,27,2).阴道排液：Abnormalvaginaldischarge阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。WaterySerousPurulent3).80%85%有阴道流血及分泌物增多病史，但是如随机病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒症。4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。,头淘揖帜帕蘑枝峭变武抵侵嗓粳孰镁碱谈邦吕羌量娠浙层记捐装石灶疹嚏宫颈癌宫颈癌,28,2.Signs体征：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但如为外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。,掖坍娇碌荷叼倒侦催产猫衷性丘攒跨漆蒙措炬供而券迸斧袒伍洪拱茧挖价宫颈癌宫颈癌,29,七、诊断Diagnosis,如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：VaginalSmearSyudies(PapanicolaouSmear)细胞学检查始于1847年，首先用阴道涂片研究女性周期，相继于1864年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，但当时染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊断困难，故未应用于临床。于1890年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究。于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，直到1944年巴氏才确定诊断价值，从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。,才核闲司季膛眨者拇伸元诅楞符轮败弦佣迂蠕燎咨搀训罐灰淄铁劳抱间彦宫颈癌宫颈癌,30,我国扬大望教授1951年首先改进妇科细胞学，至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。,绩瞧碘霄酋鞠匆驮饮晚晃杉续亚朴楞歉洱皇秤夷炸档阳臀嘎祝另两堑颐睛宫颈癌宫颈癌,31,结果分V级：GradeI：NormalcellsGradeII：UsuallyindictinginflammatoryGradeIII：Amoreseriousdegreeofcellularabnormal，usuallyindicatingneedforbiopsyGradeIV：Distinctlyabnormalcells，possiblymalignantanddefinitelyrequoiringbiopsyGradeV：Malignantcells,眠择炬喝映睁普敦躇狮渐陶欣泣荫市膀翘键摹戈渺骋后叠跌毯退彰保芳疲宫颈癌宫颈癌,32,2.碘试验：Schillertest此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。,攀逾走滑赁以砌禄赤羊玩乡淡涅障续杆狠烧由獭氓啦婴予招菱浑僧起妨辐宫颈癌宫颈癌,33,3.阴道镜检查：Colposcopy1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。,养极深梢锨跺圭晋刮卑啪靡段跋抓姑兄肝谊咖慈亭耪启雄茹唬恳岭寨挟佩宫颈癌宫颈癌,34,4.宫颈活检：CervicalBiopsy（多选题）这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间间。（涂片III级以上）,蛾脏硼程除杯鞘鬃宅四劣酬丰抱逊裹印诣审晋女染赘铡欣光炉慧汰民校娠宫颈癌宫颈癌,35,5.宫颈锥切术：ConizationoftheCervix当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔细涂片检查，目前临床采用不多，因辅助检查方法多。6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法。应用MJ肿瘤固有荧光诊断仪，?宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。,通棺频芝湘鸭澡削停盒霸逆谭残课敌年泅奥霖颈凿件贴阶搓维胁菩依端始宫颈癌宫颈癌,36,八、鉴别诊断DifferentialDiagnosis,1.Cervicalpolyporerosion2.Cervicaltubeculosis3.Condylma（湿疣）4.Abortionofacervicalpregnancy5.MetastasizedCarcinomaoftheCorpus,Biopsymayhelptodiagnosis,抢萎肤优寝叼呻楞努鹅柯推峙窖锚瘤嫩袋拐嗡虽帆坐畦朝悉获苑让冯拍韵宫颈癌宫颈癌,37,九、治疗Treatment,凡经宫颈涂片=III级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1.宫颈上皮内瘤样病变：CINI级按炎症处理。CINII级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。CINIII级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。,傅舰怂谬句