《中医内科学》教学课件-痹证

痹证,上海中医药大学附属普陀医院中医内科刘淑清,痹证,痹证的定义痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿大变形为主要症状的病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏别名湿痹、历节、历节风、白虎历节、痛风、鹤膝风、鼓槌风等,概述,痹证的论述最早见于内经。内经对本病的病因、病机、证候分类及演变均有论述。素问痹论篇认为痹的产生与风、寒、湿三气杂至及饮食和生活环境有关，所谓“饮食居处为其病本”金匮要略论述了湿痹的证候与治法，并提出桂枝芍药知母汤、乌头汤等方剂治疗痹证。,概述,华氏中藏经卷中对痹证病因的论述增加了暑热的因素，在辨证的类型方面提出了热痹的名称诸病源候论强调体虚感邪是痹证发病的主要因素独活寄生汤首载于千金要方症因脉治痹症论对热痹的病因、症状、治疗均予以详细论述，完善了痹病的诊治内容,医宗必读对痹证治疗原则有很好的概括，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气之剂温病条辨拟定治疗热痹方剂如宣痹汤、加减木防己汤王清任强调血瘀发病的重要性，治疗上拟定以活血化瘀为主的身痛逐瘀汤，扩充了痹证方剂的类型,概述,现代医学范围,西医学的结缔组织病、自身免疫性疾病、骨与关节疾病、软组织疾病，如风湿热、风湿性关节炎、坐骨神经痛、硬皮病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、增生性关节病、骨软骨炎等,病因病机,痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正气偏虚，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素，风寒湿热等外邪侵袭是发病的外在条件。,痰瘀交结，痹阻经络,感受风湿热邪或风寒湿痹郁而化热,体虚感邪,寒湿侵袭人体,病因病机,风寒湿三气杂至，合而为痹也,粗理而肉不坚者，善病痹,病因病机,痹证病机根本：邪气痹阻经脉内因：素体阳气阴精不足外因：风寒湿热之邪入侵痹证日久，由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变痰浊瘀血交阻经络、关节，使疾病迁延难愈，或因气血耗伤，肝肾亏损而致正虚邪恋，虚实夹杂,右手“纽扣花”畸形,外观表现,X线表现,类证鉴别,痹证是由于风寒湿热之邪痹阻经络，气血运行受阻，甚则脏腑功能失调。临床表现为肢体关节肌肉疼痛，重着，麻木，屈伸不利，关节畸形，四肢均易病及，无肢体痿弱及肌肉萎缩，少数痹证患者由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。,痿证的病机为五脏精血亏损，无以灌溉固流，经脉失养，临床以手足软弱无力，患肢枯萎削瘦为特征，严重者甚至手不能握物，足不能任地，但无肢体关节疼痛症状。,痹证与痿证两者同为肢体疾患，但有不同的病因病机及临床特点,辨证论治,（一）辨证要点辨虚实痹证新病多实，久病多虚。辨体质辨证结合临床辅助检查,辨证论治,（二）治疗要点祛邪活络，缓急止痛是痹证的治疗原则。具体治疗方法包括：祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络。久病正虚邪恋常配伍益气养血，滋补肝肾之品，以扶助正气，顽痹痰瘀胶结应祛瘀化痰。,辨证论治,（二）治疗要点1.早期逐邪，晚期补虚2.活血化瘀法3.稍佐引经药物4.用药宜忌,基本辨证分型及治疗,症状：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风、发热等表证，苔薄白，脉浮治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减（防风、秦艽、麻黄、杏仁、葛根、茯苓、当归、生姜、甘草、大枣）,行痹,临床应用：酸痛以肩肘等上肢为主者，可选用羌活、桂枝、白芷、威灵仙、川芎等酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选用独活、川牛膝、木瓜、萆薢酸痛以腰背关节为主者，多为肾气虚，酌加狗脊、杜仲、巴戟天、续断若见关节肿大，怕冷畏风，苔薄黄，为邪有化热之象，寒热错杂，治当温凉并用，桂枝芍药知母汤主之。,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,症状：肢体关节紧痛，痛有定处，疼痛剧烈，遇寒痛增，得温痛减，关节不可屈伸，痛处不红不热，常有冷感，舌苔薄白，脉弦紧或沉迟而弦。治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减（乌头、麻黄、川乌、芍药、甘草、黄芪）,痛痹,临床应用：（1）节发凉，疼痛剧烈可加附子、细辛、桂枝、干姜温经散寒止痛（2）若寒阻痰凝兼见麻木者配半夏、桂枝、南星,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,症状：肢体关节酸痛，重着，或见患处肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不利，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减（薏苡仁、羌活、独活、防风、苍术、当归、川芎、生姜、甘草）,着痹,临床应用：若恶寒发热、身烦痛为风湿在表，可去川乌、当归，加白芷、藿香若肌肤麻木不仁加路路通、西莶草关节肿胀加海风藤、萆薢、木通小便不利加泽泻、车前子若患者久痹风湿寒偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,症状：肢体关节疼痛，痛处焮红灼热、肿胀、疼痛剧烈，得冷稍舒，痛不可触，筋脉拘急，日轻夜重，兼有发热、口渴、心烦等全身症状，舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热除湿，宣痹通络方药：白虎加桂枝汤或宣痹汤加味（防己、蚕砂、薏苡仁、赤小豆、连翘、山栀、滑石）,风湿热痹,临床应用：若湿重于热可重用薏苡仁、赤小豆、茯苓、木瓜热重于湿者可加萆薢、知母、黄柏大便秘结者可加大黄、芒硝配以紫雪丹清热解毒、通便若见关节红肿，疼痛剧烈，筋脉拘急，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，为热毒化火深入筋骨，用犀角散清热解毒，凉血止痛，亦可酌加地龙、怀牛膝、茅根、虎杖、生地等热痹亦可由风寒湿邪内侵，郁久化热而成，若邪初化热仍兼有风寒湿邪，可用麻黄连翘赤小豆汤加味。,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,痰瘀痹阻,症状：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，甚则强直畸形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，舌质紫暗，苔白腻，脉细涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络方药：桃红饮加味（桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙）,临床应用：若有痰瘀化热伴口渴、尿赤者，加连翘、金银花、丹皮若痰浊偏盛，可配半夏、胆星祛痰散结，加强化痰之力瘀血凝滞较重者，酌加虫类搜剔药如蜣螂、全蝎、穿山甲,基本辨证分型及治疗,症状：痹证日久不愈，时轻时重，骨节酸痛，而以屈伸时为甚，甚则筋肉挛缩，伴形瘦，神疲乏力，气短，自汗，头晕，食少便溏，皮肤不仁无光泽，舌淡苔薄，脉细无力治法：调补气血，活血通络方药：黄芪桂枝五物汤加减（人参、黄芪、麦冬、五味子、当归、生白芍、桂枝、生姜、大枣、甘草）,气血亏虚,基本辨证分型及治疗,临床应用：偏于气虚，可重要黄芪、人参偏于血虚者加熟地、鸡血藤、川芎,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,症状：痹证日久不愈，肢体、关节疼痛，屈伸不利，关节肿大僵硬、变形，甚至肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不伸，或以尻代踵，以背代头，伴腰膝酸软，骨蒸潮热，自汗，盗汗，舌质红或淡，脉沉细数。治法：培补肝肾，活血通络方药：独活寄生汤加减,肝肾两虚,临床应用：若肝肾偏于阴虚者，合用河车大造丸，偏于肾阳虚者，合用阳和汤加减兼阴虚阳亢，肝风内动者，加石决明、牡蛎、菊花，、枸杞、钩藤、天麻以平肝潜阳关节疼痛拘挛者，加木瓜、鸡血藤、地龙、蜈蚣、乌梢蛇,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,痹证日久内舍于脏腑，以心痹多见。若见心悸、短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代，为心气不足，阴血亏虚，治以益气养心，温阳复脉，用炙甘草汤加减。,基本辨证分型及治疗,服药后若有头晕、心悸、舌麻、脉迟结代等中毒症状时，应酌情减量或立即停药，予大剂量的防风、甘草、绿豆汤频饮,使用附子、乌头这些具有毒副作用的药物，应用时应慎重，剂量从小量开始，逐渐增量，久煎或与甘草同煎可以缓和毒性,全蝎、蜈蚣、蜂房等虫类药物亦有一定毒性，故用量不可过大，不宜久服。,附子、乌头及虫类药的应用,演变与预后疾病性质；病人体质治疗得当；是否配合,预防与调护,1.痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿大变形为主要症状的病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。2.痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正气偏虚，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素，风寒湿热等外邪侵袭是发病的外在条件。3.痹证新病多实，久病多虚。痹证初起，风寒湿热之邪入侵，多起病急，正气尚能抗邪，疼痛多剧；病久邪深，气血亏虚，肝肾虚损，筋脉失养，为正虚邪恋之证，以正虚为主。4.祛邪活络，缓急止痛是痹证的治疗原则。具体治疗方法包括：祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络。久病正虚邪恋常配伍益气养血，滋补肝肾之品，以扶助正气，顽痹痰瘀胶结应祛瘀化痰。,小结,（一）操作方法,患者，男，39岁。近3年来经常感觉双下肢关节、肌肉疼痛，时轻时重。近期阴雨连绵，其痛加重，遍历关节而作，怕冷喜温，不能正常工作，在其它医院使用吲哚美辛等药不效，遂来求医。查其关节无红热之象，双下肢被动运动尚可。舌苔白腻，脉弦紧。,病案分析1,病案分析1,明确诊断，分清是风寒湿痹还是风湿热痹。根据患者遇阴雨天病情反复加重，病变关节皮色不红，怕冷，喜温，遇冷而作，苔白腻，故辨证属风寒湿痹。,确定治疗方案祛风散寒，除湿通络-防风汤合薏苡仁汤加减羌活10g独活12g秦艽12g防风12g苍术9g桂枝6g细辛3g麻黄10g薏苡仁30g制川草乌各5g（先煎30分钟）,辨证型外感风寒湿邪，留着关节，痹阻经络，气血运行不畅。,辨证思维程序,（一）操作方法,患者，女，40岁。患者有类风湿关节炎病史5年。目前突然恶寒发热，腰痛，继则左髋关节疼痛，活动不利。经西药治疗后病情减轻，但发热不退，左膝关节开始疼痛，5日前痛处又游至右侧膝、髋关节，不能屈伸。刻下膝关节红肿灼热疼痛，得冷稍舒，痛不可触，发热，恶风，口渴，烦闷不安，尿少色黄，舌红苔黄，脉滑数。,病案分析2,病案分析2,辨证思维程序,明确诊断，分清是风寒湿痹还是风湿热痹。根据患者关节疼痛游走不定，病变关节红肿热痛，伴发热，烦渴，故辨证属风湿热痹。,确定治疗方案清热通络