9mrsa感染抗菌药物学习班讲义.ppt

MRSA感染的传播、诊断、治疗与控制,吴安华中南大学湘雅医院感染控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地湖南省医院感染管理质控中心,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,2,基本知识和耐药机制,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,3,MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA),MRSA是一种对甲氧西林和苯唑西林、青霉素和阿莫西林等-内酰胺类（到目前为止）抗生素耐药的金黄色葡萄球菌,其他名称包括:,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,4,最常见的多重耐药微生物（MDROs）,MRSA，VISA，VRSA。VRE耐万古霉素肠球菌:Vancomycin-resistantEnterococcusMDRTB多重耐药结核杆菌:Multi-drugresistanttuberculosisQRGC:Quinolone-resistantgonococcusESBL超广谱-内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases)resistanceseeninE.coliandKlebsiellaPRP青霉素耐药肺炎链球菌、PISP青霉素中敏肺炎链球菌AmpC非发酵菌（铜、不动）金属酶嗜麦芽窄食单胞菌,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,5,金葡菌耐药性的出现时间（年）,Chambers,EID7:178-182,2001,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,6,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,7,MRSA-mechanism,MSSA,MRSA,Newpeptidoglycan,Cross-linkedwall,PBPs1,2,3,Newpeptidoglycan,Cross-linkedwall,PBPs1,2,3,PBP2青霉素结合蛋白2,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,8,金葡菌为什么如此让我们担心?,致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock传播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐药性ResistanceDecreasingtreatmentoptions,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,9,金葡菌感染的病理生理,定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.脓毒症Systemicdisseminationand/orsepsis转移病灶Metastaticinfection毒血症Toxinosis,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,10,毒力因子VirulenceFactors,MRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation.,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,11,CA-MRSA携带PVL基因,117CA-MRSA株33美国67欧洲(61法国6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多分离自皮肤和软组织感染所有菌株携带Panton-Valentineleukocidin位点不同地区携带其他不同的毒素基因,Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August2003,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,12,PVL与原发性皮肤感染和肺炎,172SA检测PVL基因93%疖(furunculosis)、85%重症坏死性出血性肺炎（severenecrotichemorrhagicpneumonia）55%蜂窝组织炎（cellulitis）,50%皮肤脓肿（cutaneousabscess）,23%骨髓炎（osteomyelitis）,13%指节感染（finger-pulpinfection）Notdetected：infectiveendocarditis,mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinarytractinfection,enterocolitis,toxic-shocksyndrome,Linaetal.ClinInfectDisNovember1999,既往健康的14例CA-MRSA11皮肤或软组织感染2死于坏死性肺炎(necrotizingpneumonia)均检测出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000000,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,13,MRSA传播,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,14,金葡菌定植StaphylococcusaureusColonization,人自然携带HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime60%colonizedintermittently20%persistentlycolonized20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,15,From:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997,不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,16,大多数的革兰阳性菌：如肠球菌（包括耐V万古霉素肠球菌VRE）、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA）、化脓性链球菌等，都能在干燥环境中存活数月之久。,环境中细菌存活时间,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,17,葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间,JClinMicrobiol.2000February;38(2):724726,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,18,表与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,19,MRSA可见于任何地方,The5csCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanliness,CommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,20,比一比，看一看,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,21,MRSA在医务人员中定植,6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,22,MDROs的传播,直接接触与间接接触人-人传播尤其是手接触污染的环境呼吸道飞沫直接.间接：环境被呼吸道飞沫污染,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,23,与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触接触有黄色葡萄球菌的物品或物体表面皮肤开放性病变居住（住院）环境拥挤卫生条件差尤其是手卫生,Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors,传播方式,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,24,医院内获得性MRSA,85%MRSA感染发生在医疗机构医院外2/3发生在福利院、家庭护理、透析中心和诊所在医院内20%的血流感染由金黄色葡萄球菌引起,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,25,金葡菌医院内传播Transmission/PathogenesisNosocomialMRSA,抗生素,阴性病人,定植,感染,皮肤破损侵入性设施，免疫抑制,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,26,社区获得性MRSA,CommunityAssociatedMRSA(CA-MRSA):MRSA感染是指过去一年内没有住院或者没有如透析、手术、留置导管等医疗操作的人员感染MRSA。CDC发生在基于社区的环境社区分离株更敏感,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,27,CA-MRSA监测定义,入院48小时内培养分离到MRSA(如果住院)一年内无住院史Nohistoryofhospitalizationinpastyear一年内无手术史Nohistoryofsurgeryinpastyear一年内无住福利院史Nohistoryoflong-termcareinpastyear一年内无透析史Nohistoryofdialysisinpastyear无持久的留置导管史或侵入性医疗设施操作Nopermanentindwellingcathetersorpercutaneousmedicaldevices以前未感染或定植MRSANopriorhistoryofMRSAinfectionorcolonization,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,28,CA-MRSA,与医院MRSA的差异ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatterns,EpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels?PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,29,CA-MRSA的医院内传播,HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-9,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,30,CA-MRSA监测Minnesota1996-98,Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober2001,4,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,31,CA-MRSA严重性,4例儿童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710开始均用头胞菌素治疗对beta-lactams外抗菌药物菌敏感,社区暴发已经发生于Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?,CA-MRSA暴发,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,32,MRSA传播的预防和阻断,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,33,预防和控制CA-MRSA,卫生HandhygieneShoweringwithsoap清洁和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials伤口护理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment复发时再去除污染的作用?,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,34,1、人携带金黄色葡萄球菌2、人散布金黄色葡萄球菌3、金黄色葡萄球菌污染医院环境4、金黄色葡萄球菌在环境存活5、人将金黄色葡萄球菌传播给其他人6、金黄色葡萄球菌在人与环境之间传播7、少量的金黄色葡萄球菌即可以引起感染8、各种清洁措施减少环境中的MRSA9、清洁降低金黄色葡萄球菌感染率10、清洁在控制其他病原体传播中具有重要意义,关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,35,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,36,我的时刻：手卫生,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,37,我的时刻：手卫生,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,38,手消毒剂擦手,肥皂和水洗手,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,39,手卫生观测表,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,40,早期发现(筛选)病人和携带者隔离病人和携带者治疗病人和携带者标准预防医院环境清洁与消毒医疗器械清洁与消毒手卫生加强监测,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,41,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,42,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,43,MRSA的识别和诊断,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,44,如何识别和诊断MRSA携带？如何识别和诊断MRSA感染？,MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特点？如何采集标本，进行哪些检查？如何从药敏结果判断是否为MRSA？,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,45,MRSA的治疗,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,46,MRSA感染治疗原则,早期发现，及时明确诊断去除或减少或降低危险因素外科处理引流去除导管或植入物营养支持治疗对症治疗抗感染药物治疗,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,47,-内酰胺类药物全部耐药青霉素类广谱青霉素类耐酶青霉素类头孢菌素类（一四代）头霉素类碳青霉烯类,到目前为止,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,48,万古霉素去甲万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽夫西地酸利奈唑胺抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切,对MRSA有效药物,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,49,氨基糖苷类大环内酯类磺胺类林可霉素和克林霉素磷霉素,对MRSA有效的其他药物,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,50,万古霉素与去甲万古霉素-应用指征,1.治疗B-内酰胺类抗菌素耐药的严重G+菌感染2.治疗对B-内酰胺类药物严重过敏的G+菌感染3.抗生素相关肠炎用甲硝唑治疗效失败或威协生命安全4.预防美国AHA推荐用于发生心内膜炎高危险性的心脏手术5.预防外科移植物及人工设施可能有较高发生率的MRSE、MRSA感染APUDNewsletter1997,15(3):1-2,预防用药1外科用于没有生命威协的对B-内酰胺抗菌药物过敏的感染2低体重儿3透析病人4带中央静脉导管的病人经验治疗1中性粒细胞减少病人没有耐药G+菌感染的高度危险性2低体重儿发热选择性消化道去污染（SDD）治疗1单个血培养CNS阳性2MRSA定植病人3用作难辩梭状芽胞杆菌感染的首先治疗4不是耐药的G+菌感染,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,51,万古霉素与去甲万古霉素,500mgivgtp301h65h31000mgivgtp4812h2口服几不吸收蛋白结合率55%，可进入胎盘，不入房水48小时内80%由肾小球滤过不易进入CSF炎症时透过增加2.5-5mg/l消除半减期6h,无肾7.5天。几乎不被透析静脉成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min。疗程：一般2周，严重感染可2-4周。口服：1-2g,分3-4次。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,52,万古霉素与去甲万古霉素-不良反应,变态反应红人综合征：给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降原因：糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。口服给药很少发生预防与治疗慢滴抗组胺药、皮质激素其他：药物热、皮疹、搔痒,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,53,替考拉宁（Teicoplanin)壁霉素）,抗菌谱特点1、对金葡菌优于万古，对表葡菌=万古，部分（1/3）溶血葡萄球菌耐药。2、对链球菌MIC90为万古的1/2，对棒、CD、李斯特菌等有效。3、与AG合用对葡萄球菌有协同，对肠球菌无协同。已有TRSA、TRCoNS,TREC。作用机制同万古霉素（于G-菌外膜脂蛋白荚膜及G+菌可能存在的多糖荚膜有关）,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,54,抗菌谱菌株数TVMSSA12500.52MRSA10830.52S.PNEU1100.060.5粪肠球菌20000.254屎肠球菌2240.54李斯特菌0.250.5棒状杆菌1.01.0溶血葡萄球菌164MSCONS88514MRCONS42824,SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,55,替考拉宁的抗菌活性,对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌)的作用优于万古霉素对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素耐万古霉素的VanB,VanC等肠球菌对本品仍敏感,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,56,替考拉宁的抗菌活性,耐糖肽类肠球菌的耐药类型,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,57,替考拉宁药代动力学,肠道吸收差蛋白结合率90%组织可达有效浓度，但不易进入脑脊液原型肾排血清半减期长，47小时。消除半减期70-100小时。不易透析出去。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,58,每次注射量:6mg/kg（400mg)前3剂*每12小时用药1次,以后每24小时用药1次,*对于严重的感染，如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人，替考拉宁的维持剂量可能需要达到12mg/kg。*必要时可在下一次用药前测定血药浓度,成年人:简单有效的给药方案可使血清谷浓度10mg/l,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,59,肾功能损害情况下的剂量调整,剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10mg/L,肌酐清除率剂量调整40-60ml/min正常剂量的1/2，或正常剂量每两天给药一次40ml/min正常剂量的1/3，或正常剂量每三天给药一次,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,60,替考拉宁临床应用,严重感染负荷量-头三剂静脉注射400mg,每12小时一次。维持量，400mg，静脉注射，每日一次。中度感染负荷量-首剂静脉注射400mg,每12小时一次。维持量，200mg，静脉注射，每日一次。整形手术预防感染：400mg静脉注射口服治疗CD肠炎，100-500mg，分3-4次，10天肾功能不全需调整剂量。单用治疗金葡菌心内膜炎不可靠，加用氨基糖苷类抗生素。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,61,替考拉宁临床应用（儿童）,严重感染负荷量-头三剂静脉注射或肌肉注射10mg/kg,每12小时一次。维持量10mg/kg，静脉注射，每日一次。中度感染负荷量-头三剂静脉注射或肌肉注射10mg/kg,每12小时一次。维持量，6mg/kg,静脉注射，每日一次。新生儿：第一天16mg/kg，一次注射，维持量8mg/kg，每天一次，静脉滴注时间不少于30分钟。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,62,一般轻微，呈一过性，停药的情况较为罕见局部反应(如：血栓性静脉炎,局部疼痛,红斑)过敏(如：皮疹,瘙痒)胃肠道反应(如：恶心,呕吐,腹泻)肝功能(血清转氨酶升高和/或血清碱性磷酸酶升高)肾功能(血清肌酐一过性升高)中枢神经系统(头痛,头晕),替考拉宁的不良反应,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,63,红人综合症是与组胺释放相关的事件,万古霉素,替考拉宁,安慰剂,用药,Sahaietal,1990,AAC,34,765-769WilsonAPR,GrunebergRN.Teicoplanin:Thefirstdecade.1997:p143,使用糖肽类后平均血清组织胺浓度,替考拉宁治疗的6696例中，红人综合症仅发生3例(0.04%),0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,64,利奈唑胺：具有全新的作用机理,tRNA（转运RNA）是氨基酸的转运工具，具有高度的特异性，每一种特异的tRNA只能转运一种特异的氨基酸。如参与转运起始氨基酸的特异的tRNA，只能转运甲酰甲硫氨酸，其代表符号为fMet-tRNA。利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,65,肾功能不全,1、在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。2、由于缺乏对二种主要代谢产物在体内蓄积的临床意义的认识，对肾功能不全患者使用利奈唑胺应权衡用药与其代谢物蓄积潜在危险间的利弊。3、利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。没有有关腹膜透析影响利奈唑胺药动力学特性的资料。4、利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除。因此，利奈唑胺应在血透结束后给药。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,66,利奈唑胺适应证和用法,一、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。二、院内获得性肺炎，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）引起的或由肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株MDRSP）引起的。三、如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须联合用药。四、复杂性的皮肤和皮肤结构感染，包括不并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化脓链球菌或无乳链球菌引起。未进行利奈唑胺用于治疗褥疮的研究。如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须进行联合用药。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,67,五、非复杂性的皮肤和皮肤结构感染，由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）或化脓链球菌引起。六、社区获得性肺炎包括合并有的菌血症，由肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株MDRSP），或由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）所致。,0808,湘雅医院感染控制中心吴安华,68,最常见的治疗相关性不良反应包括：腹泻，恶心，头痛在利奈唑胺治疗的患者中，有周围神经和视