糖皮质激素在疼痛治疗的合理应用VIP

糖皮质激素在疼痛治疗中的合理应用，山东大学山东州立医院、山东省疼痛临床研究中心、傅志俭、一、糖皮质激素的临床应用现状，1949年Hench首次报道糖皮质激素(GCS )明显缓解类风湿性关节炎症状滥用：不合理病例的选择、 不当剂量和给药时间引起严重并发症胆怯：不适用或剂量不足，合理应用：全面考虑药理、药费、副作用、制剂、指征、禁忌症等诸多因素，二是合理应用糖皮质激素，熟悉相关药理知识，准确选择适应证，慎重控制禁忌症的药物(一)熟悉相关药理知识，熟悉GCS相关药理知识是合理应用GCS的基础之一，肾上腺皮质结构与分泌2，GCS的药理作用3，GCS的结构效应关系4，GCS分泌的调节5，GCS的副作用，1 .肾上腺皮质结构与分泌，束带： GCS/加氢试验松、 球带：糖皮质激素/醛固酮，网带：性激素，2.GCS的药理作用，调节三大营养物质代谢的生理作用与人体应激和防御反应相关疼痛的临床关系密切，2.GCS的药理作用，(1)抗炎止痛作用，(2)抗免疫作用，(3)对生物物质代谢的影响，(4)生物应激功能(5) 抗内毒素作用，2.GCS的药理作用，(6)抗休克作用(7)对中枢神经系统的作用(8)对血液和造血系统的影响(9)解热作用(10 )容许作用，3.GCS的结构效应关系(1)基本结构，GCS的基本结构为类固醇，含有3元的C3和C20的氧， C4-5的双键是维持其生理活性所必需的基础，3.GCS的结构效应关系(2)导入双键，在C1和C2之间导入双键(皮质松为泼尼松，加氢试验松为泼尼松)，糖代谢和抗炎作用比母体强4-5倍，盐代谢作用减弱。可的松强的松，3.GCS的结构效果关系(2)双键的导入、氢化可的松强的松，3.GCS的结构效果关系(3)甲基的导入、甲基的导入，使强的松变成甲基强的松，抗炎作用进一步增强(10倍左右) ，3.GCS的构造效果关系(4)氟的导入，泼尼松C9导入氟，C16加入羟基的话，就会变成消炎松(氟氢泼尼松、氟氢泼尼松)。3.GCS的构造效果关系(4)氟的导入，C9氟的导入，在C16的位加入甲基的话，就变成地塞米松(氟美松)。 C9导入氟，在C16的位加入甲基，变成倍他米松，抗炎作用进一步提高，水盐代谢作用进一步减弱。地塞米松(全地塞米松)地塞米松，3.GCS的结构效应关系(5)另外，氯的导入：地塞米松C9上用氯代替氟，就变成了氯地塞米松地塞米松，局部抗炎作用强于地塞米松，持续羟基的酯.4.GCS分泌的调节，GCS的分泌由HPA轴控制。 24小时的生物节律，早晨血浆浓度高，到了傍晚，其水平只剩下四分之一。5.GCS的不良反应(1)长期大量应用，1 )类肾上腺皮质功能亢进综合征(医源性Cushing综合征)2)感染的诱发或恶化3 )消化系统并发症4 )心血管系统并发症5 )蛋白钙磷代谢障碍引起的并发症5.GCS的不良反应(1)长期大量应用6 )眼部并发症7 ) 长期全身或硬膜外应用GCS难治的硬膜外脂质沉积8 )其他副作用，5.GCS的副作用(2)止药反应，1 )医源性肾上腺皮质功能不全(肾上腺危象)2)反弹现象：突然止药或减量过快，原来的症状迅速出现或恶化3 )中毒反应：减量过快或突然止药2 )正确选择适应证，明确病因病理，正确选择适应证，最大限度地发挥GCS的治疗作用，1 .软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛，肌筋膜综合征腰3横突综合征腰上皮神经炎脊髓神经后支系统压综合征小关节障碍综合征脊髓神经根炎颈2横突综合征枕神经炎， 落枕椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨关节炎足底腱膜炎足趾滑囊炎等2 .肌韧带劳损：慢性疲劳性损伤引起损伤部位代谢产物积累和无菌性炎症。 GCS局部注射可取得良好效果。 3、炎症或创伤后症状：恢复期肉芽组织、纤维组织过度增生及钙盐相伴沉积，可引起肌筋膜慢性疼痛和功能障碍。 GCS能有效减轻粘连和瘢痕挛缩，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。 4 .复杂区疼痛综合征(CRPS )、复杂区疼痛综合征(ComplexRegionalPainSyndrome )原本治疗反射交感营养不良(refexsympathetidystrongphyRSD ) crps十分困难，GCS的应用使本病治疗发亮其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 早期应用GCS可明显减轻炎症反应，迅速减量维持，缓慢停药。 美国麻省理工大学将GCS作为CRPS的常规治疗药物，强调了其早期的应用。5 .癌痛：骨转移痛脊髓压迫症神经丛病变淋巴性水肿引起疼痛肝肿大引起疼痛部分原发性肿瘤引起疼痛，6 .风湿性疼痛：类风湿性关节炎强直性脊柱炎动脉周围炎多发性肌炎类风湿性肌肉痛，7 .非疼痛性病症，以下病症无疼痛，但、 可以作为并发症出现在疼痛患者中：过敏性疾病休克重症急性感染血液病急性肾上腺皮质功能减退症，(3)慎重控制禁忌症，GCS对人体有利和不利作用，适应症和禁忌症并存时，应全面分析、慎重决定。 GCS应用禁忌症，严重的精神病有癫痫史者活性溃疡症，最近有胃肠手术史抗菌药物无法控制的感染水痘、麻疹、霉菌感染等肾上腺皮质功能亢进症的骨质疏松症，GCS应用禁忌症，应用中度以上糖尿病严重的高血压妊娠初期和产褥期骨折和创伤修复期角膜溃疡、药物制剂、 正确选择剂量和用药途径，选择正确的制剂剂量和途径对工作效果有一半，1.GCS分类，2 .常用GCS特点，氢化可的松：副作用大，应用少。 泼尼松龙：抗炎作用强，副作用也非常明显。 所以肝功能差的人不应该使用。 泼尼松龙：代谢慢，作用时间长，局部副作用少，适合关节腔注射。 甲基泼尼松龙：作用强而持续。 注射剂制备后避光保存，可用紫外线和荧光降解。2 .常用GCS特点，除炎松：注射作用缓慢持续，水钠贮藏作用轻微，但易出现厌食、体重减轻、潮红、抑郁等副作用。 曲内酯：作用强、持续，适合关节腔注射，长期应用可能引起关节损伤。 局部刺激作用大，可引起注射部位疼痛。 地塞米松：作用强，几乎无盐皮质激素样作用。 其棕榈酸酯基本无组织刺激性，可应用于各种方法。.2.常用GCS的特点，氯苯酚：抑制HPA轴的作用较轻。 经常被需要长期用药的人使用。 可能的巴拉唑：抗炎作用非常强，对HPA轴的抑制作用很轻微。 地氟可特：适用于全身副作用轻、需要长期治疗的各种自身免疫性疾病。2 .常用的GCS特点，复方哌唑酮：哌唑酮、丙酸哌唑酮5.0mg为脂溶性，难溶于水，释放慢，1ml哌唑酮注射液中含有哌唑酮2种，哌唑啉钠2.0mg为水溶性，释放快， 我院痛科主要采用佩他松： 2种成分悬浊液，具有以下优点，临床疗效好：抗炎作用强，疗效快，疗效持续副作用少：每日用药量少，对HPA轴影响轻微可逆，盐皮质激素样作用弱， 局部不良反应发生率低的患者依从性高：使用方便，每34周需要进行一次剂型先进注射：微晶粒细小，大小均匀，局部刺激小，吸收完整，无不适费用低，3.GCS给药途径和方法(1)口服，治疗对象：慢性结缔组织疾病给药方法该给药方式可明显减轻外源GCS对HPA轴的抑制作用。 停药：用药时间超过7天至10天逐渐减量，不能突然停药。3.GCS给药途径和方法(2)肌肉注射和静脉注射，地位：全身应用GCS者的替代给药途径。 治疗对象：常用于症状严重，需要大量冲击疗法的情况。 停药：症状控制后，立即减重或停药，以免出现不能忍受的副作用。3.GCS给药途径和方法(3)敏感点注射，治疗对象：可触及硬结、条索、敏感压痛点的病例。 方法：敏感注射消炎镇痛液。 治疗作用主要有两个方面：针对注射液敏感点的良性刺激作用直接清除GCS药液疼痛病因，3.GCS给药途径和方法(4)关节腔注射，治疗对象：有关节滑膜炎和积液的患者，可将消炎镇痛液用于关节腔注射。 方法疗程：根据制剂特点安排疗程，一般制剂为12周1次，3次为1疗程。3.GCS给药途径和方法(5)硬膜外腔注射，治疗对象：神经根炎性疼痛患者。硬膜外注射皮质类固醇，使药物直接作用于病变的神经根部位，抑制前列腺素等炎症性物质的生成，抑制损伤的感觉神经异常放电，使损伤的神经根的血流量作用于神经膜，阻断脂质过氧化稳定细胞膜Ca2通路，促进Ca2外移动， 减轻Ca2超负荷后引起的一系列有害反应，硬膜外腔侧注射宝松治疗腰腿痛3076例，1998年4月至2003年5月，我科将以得宝松为主要成分分配的消炎镇痛液注射到硬膜外腔侧凹陷，治疗腰腿痛3076例，优良率达86.64%。消炎镇痛液、得宝松(0.5-1mL)2%利多卡因弥可保(2mL )维生素B6(4mL )注射用水在注射前添加制备，设定为3.5-7mg、5mL、1000g、200mg、20mL。 方法倍他米松制备的消炎镇痛液经侧隐窝或椎间孔注入硬膜外腔，可迅速作用于病变的神经根，减轻炎性水肿和异常刺激。正常腰椎CT椎板外切开痕迹小关节间隙小关节内侧缘，结果，病种和疗效，疗程，得宝松给药量和给药次数，表1 .常用GCS药物，途径，给药量和剂型，表1 .常用GCS药物，途径，给药量和剂型，表1 .继续表1 .使用GCS 续表1 .常用GCS药物、途径、剂量及剂型，续表1 .常用GCS药物、途径、剂量及剂型，续表1 .常用GCS药物、途径、剂量及剂型，芮耀诚，主编.现代药学.北京.人民卫生出版社. 1999，806-826张自宽，主编，中国药品实用手册中国医药科学技术出版社.(5) 在对临床应用糖皮质激素的注意事项进行全面分析的基础上，注意事项在全面了解这种药物的作用特点和副作用的基础上，根据患者的体质和疾病的具体情况，正确选择适应证，适应证和禁忌证并存时， 合理选择需要权衡和慎重决定的药物剂型和给药途径，提高疗效，减轻副作用的剂量和疗程因患者而异，根据需要强调GCS应用个体化的患者病情变化，药物的实际疗效和出现的副作用， 注意事项为：在给药方法中考虑肾上腺皮质激素分泌的昼夜