PCOS患者在IUI治疗前后的中西医治疗对策VIP

PCOS患者在IUI治疗前后的中西医治疗对策,南京中医药大学附属医院生殖医学科谈勇,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,2,PCOS病理要点与调控路径中医对PCOS病理环节的认识PCOS实施IUI前后的治疗策略PCOS实施IUI不同促排方案的比较,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,3,多囊卵巢综合征的特点,异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不可治愈性遗传性疾病需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展代谢综合征糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,4,PCOS导致生殖障碍,Amenorrhea闭经Infertility不孕Hirsutism多毛Obesity肥胖PCOSabnormalitiesinbothreproductionandmetabolism生殖障碍代谢异常Obesityrelatedhormone:insulinandleptin,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,5,PCOS核心病理要点,慢性不排卵高雄激素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗的糖代谢异常,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,6,PCOS治疗策略,生活方式调整,药物保守治疗,有创新中西医结合治疗,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,7,PCOS治疗策略A,诊断与临床分型,治疗步骤确定,分步实施,临床资料收集循证医学分析个体化调整,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,8,PCOS治疗策略B,一线治疗,二线治疗,三线治疗,生活方式：精神、运动、饮食,西药：CC，来曲唑，避孕药，Gn中药：辨证和辨病结合治疗,有创新中西医结合治疗、腹腔镜、IVF、IVM、,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,9,三类方案,PCOS治疗策略C,一线,一线,二线,一线,二线,三线,、并不代表治疗应经过的第一步、第二步、第三步,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,10,PCOS病理要点与调控路径中医对PCOS病理环节的认识PCOS实施IUI前后的治疗策略PCOS女性孕期安胎攻略PCOS孕妇对子代存在的影响,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,11,明代万全万氏妇人科,“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”PCOS病症描述:肥胖、多毛、闭经和不孕四联征。中医病症描述PCOS早于西医500年,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,12,PCOS的病位,“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”。傅山女科仙方卷二：“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精”PCOS的病理生理：是胞脉胞络（卵巢）病变非子宫病变,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,13,卵巢局部“痰浊”，久而痰瘀互阻，胞脉不通,对PCOS患者进行腹腔镜检查和卵巢组织病理学观测发现，卵巢体积增大23倍，表面无排卵，卵巢内窦卵泡数量增加510倍，但发育停滞，间质增生肥大。卵巢形态学特征符合局部脏器“痰浊壅塞”的描述。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,14,元代朱丹溪的驱痰治疗,于丹溪心法中指出了痰邪的流动性,认为“痰之为物,随气升降,无处不到”,也说明了痰浊致病的广泛性;于治疗上提出了“治痰之法,实脾土,燥脾湿,是治其本”之原则,明确地指出痰的形成与脾土亏虚的关系;还提出了“痰挟瘀血,逆成窠囊”之论,为后世探讨痰瘀同病的理论开拓了先河。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,15,PCOS病理要点与调控路径中医对PCOS病理环节的认识PCOS实施IUI前后的治疗策略PCOS实施IUI不同促排方案的比较,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,16,滋阴补阳序贯,IGF-1改善IR,月经恢复,降调LHT,治疗PCOS,妊娠,实施干预的目的,通过滋阴补阳序贯方用药以达到干预PCOS生殖激素及糖代谢的效果。中药在重建月经周期中的作用。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,17,治疗对策,抓住月经周期重建的主导方向注重燮理阴阳调周各期的特点创立调整周期治疗的新着眼点针对PCOS病理环节各个突破,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,18,调整月经周期疗法,行经期或黄体酮撤退出血，应活血调经，促使月经正常来潮，常用方为五味调经散药物：丹参、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草。经后期或黄体酮撤退出血后，以滋阴养血、补肾为主，促进卵泡发育，常用方为归芍地黄汤，药物：炒当归、白芍、山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、泽泻、川断、桑寄生、怀牛膝等。经间期即排卵期，以补肾调气血，促排卵为重点。常用方为补肾促排卵汤，药物：炒当归、赤白芍、山药、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等。经前期，以补肾阳为主，健全黄体功能，常用毓麟珠加减，药物：炒当归、赤白芍、山药、熟地、茯苓、白术、川续断、菟丝子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,19,配合调周的几种方法,活血生精养血健脾清肝保精宁心敛精,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,20,活血生精法,调经种玉丸促排卵汤等夏师药用：炒当归、赤白芍、山药、山萸、炙鳖甲、五灵脂、红花、益母草、山楂、甘草等，常规用量，五灵脂、红花用量宜轻，必要时加蜈蚣少量，行经末期即应开始服，直服至经后中期,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,21,养血健脾法,方选：参苓白术散、资生健脾丸等适应：素体脾胃不强，或饮食不慎，或劳累过度，或饮过受凉，或缺乏活动等等，以致脾胃失和，出现纳谷不馨，腹胀矢气，大便不实，神疲乏力等,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,22,清肝保精法,方选：丹栀逍遥散、滋水清肝饮、开郁种玉汤等夏师常用药：炒当归、白芍、柴胡、郁金、钩藤、丹皮、炒山栀、山药、山萸肉等品，常规用量；经后中末期加入桑寄生、熟地、菟丝子等除服药外尚须进行心理疏导，解除紧张恐惧心理,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,23,宁心敛精法,方选：清心莲子饮、坎离既济丹、柏子仁养心丸、酸枣仁汤等。夏师自拟的宁心敛精汤：药用龟版、牡蛎、山药、山萸肉、炒枣仁、莲子心、五味子、干地黄、茯苓、夜交藤等，常规用量经后中末期加入川断、菟丝子等品。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,24,减轻体重的意义,减轻体重1015改善排卵率、妊娠率无排卵妇女中90%恢复排卵45%获得自然妊娠改善妊娠结局流产率为25%治疗之前的流产率为75%改善自尊改善内分泌指标通过锻炼和饮食减重可以促进健康和生育能力,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,25,针刺促排卵,取穴：关元，中极，子宫，三阴交。操作：一般在月经中期开始，每日1次，连续3天，每次留针20分钟，之后观察710天，若BBT仍未升，可重复两个疗程。若肥胖者，可加丰隆穴、脾兪穴；若腰酸者，加肾兪穴、气海穴。适应范围：适用于排卵障碍者。注意事项：针刺尽量不要多次反复使用，以免耗损阴分。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,26,针刺促排卵：在月经周期14天开始，针刺：关元、中极、子宫、三阴交。每日1次，共三次，每次留针30min，平补平泻。艾灸：关元、中极、足三里、三阴交。每次选34个穴位，每天1次耳针：肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门。每次选45个穴位，每周23次,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,27,PCOS的助孕措施,减轻体重克罗米芬口服避孕药促性腺激素二甲双胍或文迪亚卵巢楔形切除或打孔术辅助生育技术,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,28,研究病例,时间：2008年1月2010年08月对象：在本科室行IUI治疗的PCOS患者共51例，年龄2432岁之间，方法：采用了98个周期的促排卵治疗结果：18例临床妊娠，其中包括2例双胞胎，4例自然流产、2例宫外孕手术治疗。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,29,PCOS患者不孕症类别,原发性不孕32例，58个周期治疗，10例临床妊娠，其中包括2例宫外孕及2例自然流产。继发性不孕19例，40个周期治疗，8例临床妊娠，其中包括2例自然流产继发性不孕合并有胚停史的患者共9例2例采用CC+HMG+E促排未妊娠，另外7例患者采用LE+HMG促排16个周期，结果4例临床妊娠，其中1例自然流产。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,30,PCOS患者妊娠率,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,31,不孕症年限分析,不孕12年的患者27例，促排治疗46个周期，其中10例临床妊娠，周期妊娠率21.7%；不孕34年的患者18例，促排治疗38个周期，其中5例临床妊娠，周期妊娠率13.1%；不孕58年的患者6例，促排治疗14个周期，其中3例临床妊娠，周期妊娠率21.4%。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,32,两种促排方案HMG支数及内膜厚度比较,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,33,CC、LE联合Gn促排卵方案的比较,LE+HMG促排57个周期，10例临床妊娠，其中包括4例自然流产。CC+HMG+E促排37个周期，8例临床妊娠，其中包括2例宫外孕。两组用HMG支数及子宫内膜厚度采用SPSS17.0统计软件分析，经t检验提示两组有差异，LE组联合HMG支数较少有统计学意义（P0.05）子宫内膜厚度、妊娠率经卡方检验无统计学意义（P0.05）,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,34,诱发排卵InductionofOvulation,控制性卵巢刺激Controlovarystimulation,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,35,CC和药物的联合应用,CC+HCGCC+雌激素CC+糖皮质激素CC+溴隐亭CC+HMG+HCGCC+二甲双胍CC+他莫昔芬CC+GnRH-a,CC+口服避孕药CC+甲状腺素片CC+噻唑烷二酮类(TZDs)CC延长疗法CC微量疗法,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,36,来曲唑,芳香化酶抑制剂减少雌激素,副反馈刺激FSH分泌增加,促进卵泡发育排卵率和妊娠率和CC相似不影响宫颈粘液和子宫内膜CC抵抗者用来曲唑排卵率50%妊娠率15%存在问题适应症?安全性?,HolzerH,FertilSteril.2006;85(2):277-84ElnasharA,FertilSteril.2006;85(2):511-3,知情同意,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,37,隐匿性LH峰AttenuatedLHSurge,不足以触发排卵，可致卵泡黄素化Luteinizingfollicle,可触发排卵ovulation,卵泡黄素化卵子早熟、老卵非整倍体Ageingoocytes、aneuploidy,不受精failedfertilization,流产miscarriage,取消周期Cancelling,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,38,HCG的扳机时间,一般促排卵方案中HCG的使用主要依靠以下标准：B超监测卵泡直径：最大卵泡直径18mm，最佳直径为2224mm。雌激素水平：血清E2水平在7341835pmol/ml，平均每个卵泡70140pg/ml,最佳浓度为11031639pmol/ml。宫颈粘液：Insler评分8分，最佳为10分。尿LH：排卵前每天2次测尿LH，如测到内源性LH阳性时，卵泡直径尚不足18mm，此为隐匿性早熟的LH峰，此周期放弃；若尿LH阳性时，卵泡直径、E2值、宫颈粘液均已达标，则立即给HCG5000单位肌注。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,39,促排卵汤,方药:炒当归、赤白芍各10g，川芎6g，泽兰10g，川断12g，红花6g，茺蔚子，丹参，香附，薏苡仁各10g加减:阳虚者，加入鸡血藤、桃仁、川断、菟丝子各10g；阴虚者，加入熟地、枸杞各10g，。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,40,复方当归注射液组成：当归、川芎、红花等分制成的注射液，每支2ml，每次2支，即4ml，肌肉注射，每日1次，按“7、5、3”奇数律的时间用药，3数律者3天，5数律者5天，7数律者7天。注射完后用热毛巾熨之，促其尽快吸收。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,41,临证应用,肾虚阴阳有所不足者，补肾促排卵汤肾虚偏阴，或阴虚火旺者，益肾通经汤肾虚偏阳，或脾肾不足者，健脾补肾促排卵汤,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,42,肾虚阴阳有所不足者，补肾促排卵汤方药：炒当归、赤白芍、淮山药、熟地、炒丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片先煎各10g，山茱萸69g，五灵脂1012g，红花5g。经间排卵期服加减：若腹胀便溏，矢气较多者，上方去当归、熟地，加广木香9g，砂仁后下6g；若胸闷心烦，乳房胀痛者，加入炒柴胡5g，绿萼梅5g，广郁金10g。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,43,肾虚偏阴，或阴虚火旺者。益肾通经汤治之，一般具有月经后期，或轻度闭经，月经量少，并伴有头昏腰酸，烦热口渴，睡甚多，舌质红或绛红，脉弦细带数者，方可选用益肾通经汤。组成：柏子仁、生熟地、丹参、川断、泽兰叶、川牛膝、赤白芍各10g，生茜草15g，五灵脂12g，炙鳖甲先煎9g。经间排卵期服，每日1剂，水煎分2次服。服药期间，按“7、5、3”时数律服之。即3数律者，服3剂；5数律者，服5剂；7数律者服7剂。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,44,肾虚偏阳，或偏肾不足者，健脾补肾促排卵汤。适用于脾肾不足，偏于阳虚，证见腹胀矢气，大便溏泄，腰腿酸软，神疲乏力，或午后入晚腹胀尤甚，形寒肢冷，BBT示高温相偏低、偏短，或上升缓慢等。但必须具有一定量的锦丝状带下者。所以健脾补肾，活血通络以促排卵，组成：党参1530g，制苍白术各12g，广木香9g，佩兰10g，五灵脂12g，炒丹皮10g。在临床使用中，发现该方尚需修正，以备更好地适用于临床，将上方中去炒丹皮、佩兰、淮山药，加入杜仲10g，赤白芍各10g，省头草10g，形成现在使用的健脾补肾促排卵汤。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,45,OHSS预防措施,控制Gn的剂量及时间早期使用metformine多卵泡时严格的监控卵巢声像及E2coastingHCG的提前及减量使用or改用GnRHaIUI中的卵泡穿刺IVF中提前取卵,OHSS发生率高10.5%,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,46,OHSS早期治疗,针刺：血海足三里三阴交丰隆肾俞脾俞结合辨证施治禁用促排卵和黄体支持！,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,47,经阴道小卵泡穿刺术,耐克罗米芬的PCOS患者在月经净后3-7d在超声引导下经阴道穿刺抽吸两侧卵巢内小卵泡常规准备，采用16G穿刺针，负压7.5KPa，对两侧卵巢穿刺，抽吸卵巢内小卵泡。,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDICINETanyong,48,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险,2020/6/10,NANJINGUNIVERSITYOFCHINESEMEDI