食管癌的科学预防及综合治疗

.WHO的3个1/3战略，1/3癌症可以预防的1/3癌症早期接受治疗可以痊愈的1/3癌症可以提高患者的生命质量，改善预后。 减轻、癌症危害，进行“三级预防”，肿瘤一级预防因素是预防肿瘤二级预防：三早发现、早诊断、早治疗肿瘤三级预防：康复治疗重视尽可能提高癌症患者治愈率、生存率和生存质量的康复、缓解、镇痛治疗。生活习惯。 长期饮用烈酒，喜欢吸烟，食物硬，过热，饮食过快，引起慢性刺激，炎症，伤口和口腔污染，蛀牙。 癌症也是生活方式的疾病“一方的水土养一方的人”，“一方的文化养一方的癌”，3 .生物性的病因真菌，食物常被曲霉、圆弧青霉、白地霉等污染，曲霉毒素毒性比砷大68倍。 病毒人乳头瘤状病毒和EB病毒与食管癌的发病相关。5 .部分微量元素不足的钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量低。 5 .维生素不足维生素a、维生素B2、维生素c、动物蛋白质、新鲜蔬菜、水果摄取不足。、6 .食管癌遗传易感性因子。 7 .精神因素和免疫因素：精神长期处于抑制状态，增加肿瘤的危险性。 免疫缺陷者和长期服用免疫抑制剂者的癌症发生率远高于普通人。 8 .其他因素：食品添加剂、环境污染等。、9 .不吸烟，不喝酒。 10 .继续运动，控制体重。 11 .合理工作，积极乐观地面对生活。 12 .注意个人卫生，及时治疗食管炎等相关疾病。 43%的癌症可以预防儿童期养成健康的生活习惯，从今天的儿童、明天的世界、食道的解剖分区：颈部：食道入口沿胸骨柄。 胸段：胸上段胸中段胸下段腹段，临床表现(早期)，早期症状：不明显，无吞咽困难，三感一痛三感：1.吞咽食物窒息感2 .食物通过停滞感3 .食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样，针刺样，牵引摩擦样疼痛，临床表现(进展期)，1 .进行性吞咽困难(典型症状)2.常粘液样痰3 .消瘦，脱水， 乏力、扩散和迁移途径，直接浸润：早期黏膜浸润淋巴转移：主要转移途径，黏膜下淋巴管区域淋巴结。 淋巴结转移率高达45%75%，血运转移缓慢，发生肝转移、肺转移、骨转移。临床表现(局部晚期)、1 .局部外浸润症状：食管外组织浸润持续胸背部疼痛；喉返神经的压迫嘶哑声；颈部交感神经节的压迫霍纳综合征；主动脉大吐血的侵入；气管食管气管梗阻；2 .食管完全闭塞引起的脱水电解质失调营养不良。 1 .恶病质：消瘦，贫血低蛋白，电解质紊乱2 .全身广泛转移，肝功能异常，黄疸，腹水，呼吸困难，咳嗽，腰痛，头痛，昏迷等临床表现(全身晚期)，x线检查(钡餐)，早期食管癌x线表现：食管粘膜皱纹紊乱，粗糙，中断小充盈缺损局限性管壁僵硬，蠕动中断小床影中晚期食管癌x线表现3330 胃镜及超声胃镜检查、病理活检为金标准，特点： a .直观b .可活检c .早期癌阳性率高，病理类型，鳞癌： 95%腺癌：来源于食管腺体或异位柱状上皮腺癌腺棘癌：腺癌扁平化未分化小细胞癌、鳞状细胞癌(多见)腺癌(少见)、CT检查、食管癌浸润水平、向外扩展深度纵隔、 了解腹腔脏器或淋巴结转移的有无对估计手术切除的可能性有意义，超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部和颈部淋巴结转移的有无。 磁共振和PET-CT :均非正常应用。 MRI和PET-CT对化疗后肿瘤的控制、复发和瘢痕组织的鉴别有帮助，PET检查在胸部以外还发现很多远位转移。.食管癌高危人群(癌症预防体检)，(1)高危年龄组： 45-65岁中老年人(2)长期热饮、热食、快餐、食物粗糙、硬。 (3)长期接触致癌物质的人们。 (4)患有食管癌前期病变和癌前疾病的人。 (5)烟酒越多，危险性就越大。 (6)在高发区，家属明显聚集在一起。 (7)蔬菜和水果摄取量少的人。 食管癌的最佳治疗时间是什么时候，确诊后不得及时及早治疗，延误最佳治疗时间。 外科手术治疗放疗化疗综合治疗有哪些治疗手段？治疗前分期：目前主要采用CT和超声内镜进行分期，具体观察食管癌的影像检查。 治疗后分期：目前食管癌分期为美国癌联合会(AJCC )发表的2009年食管癌国际分期：1.T分期标准原发肿瘤Tx :原发肿瘤不确定To :原发肿瘤无证据Tis:重度不典型增生； T1 :肿瘤侵入粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层Tla :肿瘤侵入粘膜固有层或粘膜肌层T1b :肿瘤侵入粘膜下层T2 :肿瘤侵入食道肌层T3 :肿瘤侵入食道纤维膜T4 :肿瘤侵入食道周围结构T4a :肿瘤侵入胸膜、心包， 侵犯横膈膜，可手术切除T4b :肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。2.N分期标准区淋巴结Nx :区淋巴结转移不确定否：无区淋巴结转移NI:l-2片区淋巴结转移； N2:3-6枚区域淋巴结转移； n3:7枚区域淋巴结转移。 注：转移淋巴结数和淋巴结总数应一并记录，m分期标准远转移M0:无远转移M1:远转移。 下胸部肿瘤M1a腹腔淋巴结转移，M1b其他远处转移不适用胸段肿瘤M1a，M1b非区域淋巴结和(或)其他远处转移不适用胸段肿瘤M1a颈部淋巴结转移，M1b其他远处转移g分期标准肿瘤分化程度Gl :高分化癌； G2 :中分化癌G3 :低分化癌G4 :未分化癌。 食管癌的国际TNM分期(AJCC2009 )，表1食管鳞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期n分期m分期g肿瘤部位，0期TisN0M0G1，x任意部位a期T1N0M0G1， x任意部位b期T1N0M0G2-3任意部位a期T2-3N0M0G1 x任意部位T2-3N0M0G2-3任意部位iib期T1-2N1M0任意类的任意部位iiia期T1-2N2M0任意类的任意部位T3N1M0任意类的任意部位T4aN0M0任意类的任意部位iii T3N2M0任意类的任意部位iiic周期T4aN1-2M0任意类的任意部位T4b任意类M0任意部位N3M0任意部位等级的哪个部位iv周期的哪个等级的哪个部位iv周期的哪个等级的哪个部位iv周期的哪个等级的哪个等级的哪个部位iv周期的哪个等级的哪个部位iv 在任何水平M1b的任何部位，注意：肿瘤部位的肿瘤上缘由食道位置定义，x指未记载肿瘤部位，吞咽障碍吞咽痛，一般光纤食管镜，上消化道造影，胸，腹部CT颈部超声或颈部CT骨扫描脑核磁，密切观察定期复查， 正常或轻度异常增生，中晚期癌、食管超声内窥镜(EUS )、食管镜、内窥镜下粘膜切除、食管大部分切除食管胃吻合术或结肠代食管吻合术、T1未侵入粘膜下层，T1/T2/T3或T4a (侵入心包/膈膜/胸膜) N1/N2、M0，早期食管癌或重度不典型增生， 心肺肝脑肾功能许可、放疗、化疗综合治疗、食管癌的诊疗过程、心肺肝脑肾功能不许可、远距离转移、局部粘连严重、治疗原则、根据患者机体情况肿瘤的病理类型、浸润范围(病期)和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，最大限度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，提高患者生活的手术治疗首段3cm，胸上段5cm，胸下段7cm，手术切除机会较大的食管切除范围为距癌肿瘤5-8cm以上。 颈段食管癌优先同期化疗。 首先，脖子周围有很多重要的器官和血管。肿瘤分期应至少切除15个淋巴结进行正确分期。 淋巴结清扫：二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫，手术适应证，1.I、期和部分期食管癌。 2、放疗后复发，无远处转移，一般情况可供手术者接受。 术禁忌证，2 .诊断明确的期、部分期(主动脉和侵入气管的T4，病变)食管癌患者。 3、心肺功能不良或并发其他重要器官系统严重疾病，不能承受手术者。 1、病变侵犯范围广，有穿孔征象，适应放射治疗，1、不适合外科手术或拒绝手术的病例，可联合化疗或选择单纯的放射治疗化疗。 2 .颈段食管癌，T1b分期以上，选择放疗。 3 .对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放疗。 4.T3期以上或淋巴结阳性时，可选择术后放疗、化疗。 5 .对切缘阳性病例，术后应接受放射治疗。 4 .手术失败、松弛性手术后，术后高危者5 .术后局部复发者、放疗方式、体外放疗为目的：根治性放疗松弛性放疗术前放疗肿瘤急症放疗复发后， 再过程放疗方式：常规放疗3DCRTIMRT近距离后安装放疗：腔内照射，包括放疗前准备、1 .医生准备：验证诊断病理或细胞学诊断、食管造影、CT (颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结)、超声检查食管内超声检查、PET/CT2.患者和家属思想准备在内的知情同意3 .制定治疗计划：根据诊断分期，进行决定治疗目的的放疗前定位、靶区描绘和放疗详细规划4 .放疗前对症治疗：改善营养状况，及时治疗并发症和过去疾病，放疗剂量、靶区和器官保护、 放疗量：术前放疗： DT40-50Gy术后放疗： DT50-60Gy根治性放疗： DT60-66Gy放疗靶区为什么需要化疗，包括原发性肿瘤浸润范围可能存在的亚临床病灶区淋巴结区需要保护的重要器官脊髓肺心脏？ 化疗药物通过血液循环可以到达全身手术和放射线治疗无法触及的癌细胞。 全部化疗禁忌症1 .全身营养状况差，恶性和生存期不足2个月的患者2 .外周血白细胞在4109/L以下，血小板在80109/L以下。 3 .骨髓转移或过去广泛进行骨髓照射的放疗者适用于严重的4 .肝肾功能障碍者，化学适应证：1 .新辅助化疗： T3N1-3M0和T4N0-3M0(心包、膈膜和胸膜侵入)食管癌患者。 2术后辅助化疗：适用于b期、期食管腺癌患者及术后所有切口阳性或残留肿瘤的食管癌患者。 3同步化疗：结合放疗治疗不能手术的、期食管癌患者。 4 .缓解性化疗：适用于期食管癌患者或治疗后复发患者。 5 .食管腺癌化疗方案可供胃癌化疗参考。 食管癌化疗的临床路径(2012年版)、化疗的准备、1 .判断化疗的适应症禁忌。 2 .进行体力状况评估。 3 .评价心脏、肝肾功能和骨髓储备。 4 .患者或家属签署有关同意书和心理准备。 2.TP方案。 食管鳞癌化疗方案：1.DF方案。3.IP方案。 4.DP方案。5.GP方案，6 .年龄在70岁以上或KPS得分不足70分。 氯氰菊酯：每天2.5 g/m 2，2次/日为饭后30分钟，连续使用2周，休息1周。 替尼地奥： 40mg或60mg，2次/日，晚餐后口服，持续给药147天，休息7天，7 .其他方案顺铂不耐受时，8 .其他方案不耐受5-氟尿嘧啶时，使用替加氟或氟氯化物。可选择的穿刺部位最好是PICC。 2 .腕腔静脉：腕与肘之间的静脉(易固定、粗、直、表浅)3.手背静脉。 4 .选择上腔静脉压迫症、下肢静脉。化疗中饮食指导，1 .食物尽量多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化食物、新鲜水果、蔬菜，确保营养平衡，防止腹胀、腹泻、便秘。2 .增加食欲，预防呕吐：少量食物可以更换食谱，增加食物的颜色、香味、味道，还可以在食物中加入生姜，用山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、陈皮等药膳开胃，3 .防止化疗引起白血球、血小板等降低，动物内脏应多吃蛋黄、瘦肉、鱼、鳗鱼、鸡、骨等血肉同时配合药膳如党参、黄芪、当归、枣、花生等。 4 .提高免疫功能，吃香菇、蘑菇、香菇、木耳等食品。 综合治疗新技术，1 .热疗、化疗结合2 .食管内支架治疗3 .局部介入治疗4 .生物免疫治疗5 .中医治疗，随访：1 .新的食管癌患者应制作完整的病案及相关资料，治疗后定期随访，进行相应的检查。 所有病人都要跟进一生。 2 .无症状食管癌患者，1年4个月1次，23年6个月1次，此后每年1次3 .内窥镜下粘膜切除(EMR )患者，1年3个月1次，此后每年1次内