肝病围术期凝血.ppt

肝病患者围术期凝血异常的监测和治疗PerioperativemonitoringandtreatmentofCoagulopathyinhepaticdiseasedpatients,2005-6-8,前言,肝病患者术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍术中有大出血等多种影响血凝的可能因素治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害围术期需要对凝血功能进行监测和治疗,提纲,一、肝病患者围术期凝血异常的原因二、围术期凝血功能的监测常规监测,TEG,Sonoclot凝血监测仪三、凝血障碍的治疗肝移植的特点四、治疗效果的评价五、病例分析,一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）的原因：,肝脏合成凝血因子障碍纤溶亢进血小板减少凝血物质的丢失和稀释医源性的凝血障碍,1、肝脏合成凝血因子障碍,凝血因子II、VII、IX、X等合成减少。致PT和APTT延长仅当凝血因子降至正常水平的30以下时才能引起明显地出血而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的,2、纤溶亢进,t-PA显著增加：产生过多，清除能力下降（tissueplasminogenactivator组织纤溶酶原激活物）纤维蛋白溶解的抑制物减少如2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI）D二聚体（D-Dimer）和FDP升高,3、血小板减少,肝病的血液稀释，脾功能亢进此外血小板功能也受抑制在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合术前血小板计数50109/L是增加围术期出血的一个预兆,4、凝血物质的丢失和稀释,术前门脉高压患者反复上消化道大出血肝脏手术本身易失血导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀释使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍,5、医源性的凝血障碍,除扩容导致的血浆稀释外：术前未停用抗凝药新近的血液透析或术中使用了肝素大量快速输入红细胞或血浆肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放早期的激活凝血时间（ACT）无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸橼酸对凝血的干扰,二、围术期凝血功能的监测,常规凝血功能监测凝血时间（ACT,PT,aPTT）凝血因子测定（Fibrinogen）细胞计数器（血小板计数）凝血功能监测Thromboelastogram-(TEG)Sonoclot分析仪-(SCA),CoagulationPathwaysandClottingFactors,Intrinsicpathway,Extrinsicpathway,Commonpathway,ReviewofHemostasis,FactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIIPlateletPhospholipidsCa2+,ThrombinFactor(thromboplastin)FactorVIICa2+,FactorXPlateletFactorVPhospholipidsProthrombinThrombinFibrinogenFibrin,1、常规凝血功能监测,常用的凝血检测包括：凝血项目：PT，APTT，Fib纤溶项目：D-Dimer及FDP。床边项目：激活凝血时间ACT。血常规：血球压积和血小板计数。,凝血项目：,PT是反映凝血因子的最重要指标以国际标准化比值（internationalnormalisedratioINR）表示INR正常值在0.81.2，凝血因子缺乏时增高多数肝移植的INR在1.53，严重可达35INR2.0及格Fib正常值在2.04.0g/L，1.0g/L及格,纤溶项目：,重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进肝移植分离肝脏时也可产生大量的t-PA及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗正常值2.51011/袋纤维蛋白原钙离子凝血酶原复合物冷沉淀七因子，八因子保温,1、综合治疗,保温，防止低温对凝血的影响补充氯化钙以防止低血钙减少胶体液的使用无肝期不输血，或采用洗涤红细胞可显著减少枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等对机体的影响,2、成分输血RBC/FFP,严格掌握红细胞的输入指征。FFP的一个治疗剂量是810ml/kg，成人约400600ml，可提高凝血因子810。输入FFP的目的就是将各种凝血因子提高到正常含量的30以上。INR1.0g/L，SCA的CR大于正常值的低限都表明了凝血因子基本达到了凝血水平。,2、成分输血血小板/血制品,Pl50109/L不推荐输入血小板，Pl1.0g/LFib、八因子及凝血酶原复合物等制剂适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷的状况。对凝血因子储备不足但尚无出血，又需要扩容的情况，建议使用5的人体白蛋白溶液。,3、抗纤溶治疗,氨甲环酸（tranexamicacid）能有效地抑制纤溶过程，可在D-Dimer的指导下使用。抑肽酶（aprotinin）能拮抗纤溶酶并抑制其它蛋白酶。推荐在肝移植围术期较大剂量使用，可以减少出血、抑制纤溶的发生，同时还可减轻患者的全身炎症反应。,4、肝素拮抗,肝移植术中使用静脉静脉转流后，或供体肝脏保护液中较多使用了肝素后ACT明显延长500s，如再灌注早期，可用小剂量的鱼精蛋白（2050mg）拮抗。,肝移植的凝血治疗特点,按照手术分期,麻醉管理-I期,放腹水大出血下腔静脉扭曲继发纤溶亢进,预防性应用抗纤溶药物抑肽酶、氨甲环酸,检测D-Dimer防止过渡血液稀释CVP指导补充血容量去甲肾上腺素提高SVRINR、CR指导FFP术中抗生素的应用,肝移植术前,INR1.53.0PLT200s，CR1氯化钙0.25-0.5g/次血浆钙离子浓度1.0mmol/L,出手术室前,体温正常循环稳定，Hct达到28-30%凝血功能与术前相近，术野无出血征象不要求凝血指标完全正常与术前比较无明显水电酸碱紊乱血糖值基本正常,ICU,术后第一周每天两次检测凝血功能指导肝素治疗预防肝动脉栓塞,四、治疗效果的评价,在监测指导下治疗控制出血倾向，防止高凝状态防止盲目和过度治疗凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值”如纤维蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。与术前对照或治疗前相比较，连续观察,五、病例分析,肝移植病例TEG/SCA,凝血酶原复合物400u*4纤维蛋白原0.5,冰冻血浆800ML,抑肽酶556u纤维蛋白原0.5g,氨甲苯酸1g氯化钙1g立止血2ku新鲜冰冻血浆800ml(正在输),22:10氨甲苯酸500mg1单位血小板,鱼精蛋白50mg,鱼精蛋白50mg肝素酶杯检测对比,两支纤维蛋白原0.5*2=1克,纤维蛋白原1g,纤维蛋白原2g,术前对照,例一肝硬化,无肝前期,无肝期,再灌注期一,再灌注期二,再灌注期三,小结,肝病手术患者需要凝血监测，有的放矢的治疗治疗目的：控制出血倾向，避免盲目和过度治疗凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值”结合临床，多指标前后对比和连续观察大多数的凝血障碍是能够控制的,谢谢！,例二肝癌术前对照,例二肝癌无肝期末,例二肝癌III期60分,例二肝癌III期150分,例二肝癌术后四天,SignatureReproducibilityExample#1,VerygoodACTreproducibilityVerygoodClotRatereproducibilityLessreproducibilityduringclotretractionphase(butstillveryuseful