支气管镜在胸部外伤治疗中的.ppt

支气管镜在胸外伤治疗中的应用，天水市第一人民医院胸外科、支气管镜的发展史，公元前，为了进入Hippocrates(460-370BC )活跃的人气道，建议用细管进入喉部治疗窒息患者，公元1000年Avicenna用一根银质细管治疗窒息患者但由于设备条件、光源、麻醉等条件的限制，未能取得成功。 设备(器材)、照明、麻醉的发展为支气管镜的开拓、扩张创造了条件。 为支气管镜的发展和应用做出巨大贡献的是德国科学家GustafKillian，他被称为“支气管镜之父”。 GustafKillian医生结合了19世纪末的三项发明(麻醉、有用性光源、上消化道内窥镜和喉镜)，以往首次应用内窥镜技术处理呼吸道病变。 由于Killian及其学生不断努力，支气管镜和检查不断改善，支气管镜的普及和应用成为可能。 杰克逊在气管镜的前端设置小型灯泡和吸管，发明了各种去除异物的钳子，进一步改善了照明和去除异物的能力。 支气管镜的发展和其他内窥镜一样，经历了三个阶段：硬质支气管镜、纤维支气管镜、电子支气管镜，比较常用的硬质支气管镜主要有三种：1.杰克逊式2.Negus式3 .新型硬管支气管镜，第一纤维支气管镜1966年8月13日，日本奥林巴斯公司随着科学的发展，出现了向电视监视器发送影像的装置。 这是电子支气管镜或电视支气管镜。 支气管镜检查适应证1、明确肺部肿瘤性质2、疑似寻找阳性痰细胞起源3、顽固性咳嗽4、原因不明喘鸣5、咯血和痰中带血6、肺不张7 .在气管插管中的应用8 .在长期气管切开和插管中的应用9 .在气管、 清除支气管分泌物10 .在肺部感染中的应用11 .弥漫性肺病变12 .疑似肺结核的诊断13 .肺癌术前分期和切除范围的确定14 .烧伤患者的应用15 .肺泡蛋白沉积症16 .重症哮喘17 .尘肺18 .异物采集19 .胸部外伤和胸部手术后的应用20 .肺癌治疗中和治疗后的随访21。 其他支气管镜支气管内支架置入术、支气管镜下激光、高频电灼、冷冻等治疗支气管内阻塞性疾病、支气管镜下肺癌腔内放疗、化疗。 胸腔镜替代胸腔镜检查，选择支气管碘油造影术等。 支气管镜检查禁忌证1、一般情况差，体质衰弱经不起支气管镜检查者。 2 .有精神失常，不能协助检查。 3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗死、重症心律失常、重症心功能衰竭、高血压病、检查前血压仍高于160/100mmhg、动脉瘤等。 4、有慢性呼吸道疾病和重症呼吸功能衰竭，需要检查时，可通过供氧和机械通气进行。 5、麻醉药物过敏，不能用其他药物代替。 6、有严重出血倾向和凝血机制障碍者； 7 .呼吸道有急性化脓性炎症和高烧，急性哮喘发作和咯血中的人可在病情缓解后进行。 纤维支气管镜在胸外伤治疗中的应用，以交通事故、殴打、意外事故造成的胸外伤、多发肋骨骨折、血胸、气胸、血气胸为主要表现，多有不同程度的肺外伤，这一系列严重外伤需要立即进行外科处理、肋骨骨折固定或胸腔闭式引流术，严重者需要肺胸部外伤和术后患者因疼痛咳嗽和各种原因分泌物滞留在支气管，引起肺部感染和肺功能衰竭。(1)严重胸部损伤可能与肺挫伤、肺泡内出血、间质炎水肿有关的肺泡型上皮细胞损伤可减少肺内活性物质的发生和分泌，降低肺适应性，使肺泡群内陷入致肺衰竭。 (2)肺挫伤后呼吸道分泌物增多。 (3)合并血气胸时，血液通过破裂口进入支气管，同时肺部压迫膨胀不全，血液和分泌物滞留。 (4)严重胸壁疼痛不使患者深呼吸或咳嗽，不利于分泌物的排出。 (5)受伤后意识不清的患者误吸血液、胃内容物。 以上因素可导致支气管黏膜浮肿、分泌物增多堆积在支气管，反射性支气管痉挛加重支气管阻塞，引起阻塞性肺炎、段、叶肺衰竭。 同时，患者呼吸浅，肺泡膨胀不全，网状内皮系统功能和吞噬细胞系统功能受到抑制，外伤导致支气管纤毛功能减弱，气道分泌物聚集难以排除的开胸手术反复刺激肺组织，引起支气管痉挛、支气管充血浮肿，管腔狭窄，功能下降。 临床上患者肺不张，肺通气血流比例失调，肺内静脉分流增加，出现低氧血症、呼吸困难。 此时，呼吸道畅通，恶性循环能够改善通气和通气功能障碍，避免或改善体内二氧化碳积存和低氧血症，同时预防肺性脑病的发生，挽救生命。 保持呼吸道畅通是挽救严重肺部感染、肺衰竭、呼吸功能减退、呼吸衰竭患者成功的关键。 纤维支气管镜清洗肺泡是确保严重肺部感染者呼吸道的最有效手段。 在床旁纤维镜治疗，直视下可正确清除子段以上支气管内血块、分泌物，迅速解除支气管阻塞的支气管镜治疗过程中刺激患者被动咳嗽，可吐出下段以下支气管内分泌物、血块，从支气管镜吸出，清洁吸引支气管达到清洁、引流的目的，改善肺通气，促进肺部迅速恢复，消除患者缺氧状况。 床旁纤维镜治疗可避免术后危重患者移动，患者在良好监护和急救设施条件下治疗纤维镜，安全、方便、损伤小，不易清除的凝血块，经反复冲洗生理盐水后可顺利清除。 支气管镜吸痰目标性强，损伤小，避免常规吸痰盲目性，使肺部感染患者准确取病灶部位分泌物作为细胞学检查和药敏试验，为临床选择敏感有效的抗生素提供可靠依据。 支气管镜下痰培养结果特异性达80%100%，敏感性达70%90%，明显高于喉取痰准确性。 同时通过纤维支气管镜检查，可以初步了解有无气道损伤、损伤情况。 纤维支气管镜一般能直视4级以上的支气管病变部位。 为后期治疗提供依据，制定治疗方案。 应用型纤维支气管镜，术前拟用纤维支气管镜检查，用2%利多卡因麻醉，用鼻、口或气管插管放入患侧支气管，镜下肺张开，支气管开口处可见血痂、粘稠白色或黄脓性分泌物，注入生理盐水后清洗， 对于反复吸引无明显分泌物积存者，从x射线胸片和胸部CT片所示的无气肺叶段注入生理盐水，反复进行清洗吸引。 纤维支气管镜术前、术中向鼻导管吸氧。 操作中应注意以下几点： (1)严格选择病例，术前检查血气，患者合并高血压、严重心律失常等纠正心律失常，将血压控制在正常水平；(2)麻醉充分，重点放在麻醉病灶部支气管粘膜，避免冲洗中的刺激反应每次清洗量不大，吸引负压不大，清洗时间最好在30分钟以内(4)间歇进行清洗吸引，操作灵活快捷，时间不太长。 使患者适当咳嗽，吐出细支气管内分泌物和痰栓，恢复肺部。(5)气管内使用的洗涤液以生理盐水为宜，对肺无毒性作用，不影响药物的吸收和疗效，同时对肺功能无影响。 患者出现焦躁、咳嗽、恶心等不适时，如果鼓励患者放松精神，立即去除口腔内分泌物，则禁止对气道壁的刺激，维持支气管镜活检孔的开放，或从活检孔增加2%利多卡因23ml，同时护士对指压内关、合谷等穴位必要时肌肉注射稳定。 如患者仍无法配合治疗，暂时停止操作，必要时进行气管插管或气管切开后，用插管或套管吸痰。 治疗后，护理后观察患者意识、口唇颜色、体温、呼吸频率、节律、心率、心率、血压情况，术后3 h内禁食，避