慢性肾衰竭--小讲课

慢性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭(CRF)的定义，慢性肾功能衰竭(CRF)是各种慢性肾病(CKD)持续进展到晚期的常见结果。代谢物滞留、水、电解质、酸碱失衡和各种系统症状都是临床综合征。指慢性肾脏病患者肾小球滤过率(肾小球滤过率)下降至失代偿的部分，主要指慢性肾脏病3期以上。慢性肾脏疾病的定义，由各种原因引起的慢性肾脏结构或功能障碍，病史3个月。包括肾损伤迹象(血尿、蛋白尿、肾小管相关病变、组织学异常和影像学异常)或肾移植史，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降。或原因不明的GFR下降60ml/min.1.73m23个月。慢性肾脏病K期/DOQI期、临床分期GFR(毫升/分钟/1.73平方米)防治目标-测量1肾损害、正常或升高GFR 90的病因诊断和治疗、缓解症状；延缓CKD 2肾损害的进展，GFR 60-89评估的轻度下降，延缓CKD的进展，降低心血管疾病风险3a肾损害，GFR 45-59的轻度-中度下降延缓CKD 3b肾损害的进展，GFR 30-44评估的中度-重度下降和治疗并发症4GFR严重下降15-29综合治疗。肾脏替代疗法的准备。终末期肾病(ESRD) 15或通过透析及时进行肾脏替代治疗，慢性肾病发病率，2011年美国流行病学调查数据显示：成人慢性肾病发病率为15.1%，ESRD患病率为17.38/百万人口。2012年的数据显示，中国慢性肾脏病的发病率为10.8%。慢性肾脏病的发病率分别为0.2%，0.2%，4.3%，31%，5 15，4 15 29，3 30 59，2 60 89，1 90，肾小球滤过率ml/min/1.73m2，64%，发病率，ESRD，慢性肾病、原发性肾小球疾病、糖尿病性肾病、高血压、肾动脉硬化、肾小管间质疾病(慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等)的病因学。)，肾血管疾病，遗传性肾病(多囊肾病，遗传性肾炎)，慢性肾病进展的危险因素、进展的危险因素、高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、高血压、肾动脉硬化。贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素积聚等。急性加重和恶化的危险因素包括肾脏疾病复发或有效循环血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压、肾毒性药物失控、泌尿系统梗阻、心力衰竭、严重感染等。慢性肾功能衰竭的发病机制(病理生理学)，肾小球高灌注和高滤过残余肾单位的代偿性增加，单个肾单位GFR(SNGFR)高灌注和高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加，损伤内皮细胞和炎性细胞浸润，导致肾小球硬化的持续发展和肾单位的进行性丧失。肾小管高代谢肾小管高代谢、耗氧量增加、氧自由基产生增加以及其他原因导致肾小管间质损伤和间质纤维化。肾组织上皮细胞表型转化细胞因子和生长因子促进纤维化。肾固有细胞凋亡增加，尿毒症症状(病理生理学)发病，肾排泄功能降低，水、电解质和酸碱平衡失衡导致水和钠潴留，高血压，代谢性酸中毒，心力衰竭等。尿毒素的毒性作用小分子毒素(分子量500Da):钾、磷、h、尿素、胍、胺等中分子物质毒素(分子量500-5000Da)如甲状旁腺激素PTH等大分子毒素：如2微球蛋白肾内分泌失调：EPO生成减少导致肾性贫血。1，25-(羟基)2-D3的产生减少，导致肾性骨病。临床表现，不同的阶段，会出现不同的临床表现。CKD1-3可能没有症状或非特异性症状，如轻度不适，如疲劳、腰酸、夜尿、厌食等。以上症状在CKD3b期较为明显。危及生命的症状，如急性左心衰竭、严重高钾血症、胃肠出血和中枢神经系统疾病、临床表现、水和电解质代谢紊乱、酸碱失衡、水和钠潴留、稀释性低钠血症、水肿、胸膜和腹膜积液、高血压、严重心力衰竭和脑水肿。钙磷代谢紊乱、低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病。高镁血症的代谢性酸中毒、临床表现、蛋白质、糖、脂质、维生素代谢紊乱、蛋白质代谢紊乱：氮代谢物滞留、低蛋白血症。葡萄糖代谢异常：葡萄糖耐量受损。脂质代谢异常：高脂血症、维生素代谢紊乱：维生素B6、叶酸缺乏等。临床表现、心血管系统表现的高血压、左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症心肌病、心包积液、血管钙化和动脉粥样硬化、临床表现、呼吸系统表现的酸中毒、深部和大面积呼吸性肺水肿(由心力衰竭和尿毒症肺水肿引起的肺水肿)、胸腔积液、临床表现、消化系统表现的厌食、恶心、呕吐、口服尿素味、胃粘膜糜烂、消化性溃疡、胃肠出血是慢性肾衰竭的最早临床表现、临床表现、血液系统表现的贫血(EPO生成减少、缺铁、 胃肠慢性失血、红细胞寿命缩短、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、炎症状态)、出血倾向(血小板功能障碍、凝血因子活性降低)、血栓倾向、抗凝血酶活性降低、临床表现(临床表现)，神经肌肉系统表现为疲劳、失眠、注意力不集中、人格改变、抑郁、记忆丧失、判断能力下降、尿毒症脑病：表现为对反应、谵妄、痉挛、幻觉、昏迷和精神异常无反应。周围神经病变：腿袜分布感觉丧失，四肢麻木、灼痛感，深、浅反射减慢或消失。初次透析时神经肌肉兴奋性增加(肌肉震颤、肌肉痉挛、不宁腿综合征)、肌肉萎缩或肌无力的患者可能患有透析失衡综合征(严重情况下为头痛、恶心、呕吐、痉挛)。临床试验，内分泌系统显示肾脏内分泌系统：促红细胞生成素生成，1，25-(羟基)2-D3生成减少，RAS系统激活受损的葡萄糖耐量，胰岛素抵抗，下丘脑-垂体内分泌失调：催乳素，促黑素，促黄体生成素，卵泡刺激素，促肾上腺皮质激素等水平增加。性腺机能减退，骨系统显示慢性肾脏疾病的概念-矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD):慢性肾脏疾病患者具有矿物质代谢和内分泌功能障碍如钙和磷(如PTH升高和1，25-(OH)2-D3缺乏)，导致矿物质异常、骨疾病和血管钙化的临床综合征。慢性肾病中骨矿化和代谢异常的临床表现和骨骼系统表现称为肾性骨营养不良。高度转化性骨病：PTH过高，破骨细胞活性导致骨溶解，骨吸收增加，骨胶原基质被破坏，纤维组织被替代，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。低转化骨病：骨软化和骨再生。骨软化症主要是由于骨化三醇和铝中毒不足，以及骨组织钙化障碍。骨发育不良主要见于伴有低磷血症的混合骨病：具有纤维囊性骨炎和骨软化症的组织学特征的透析相关淀粉样骨病，慢性肾功能衰竭的诊断，有明确的病史：有引起慢性肾功能衰竭的基础疾病，病程超过3个月，肾功能异常，存在贫血、低钙血症和高磷血症，血液中PTH升高，双肾萎缩，可明确诊断。病史未知，需要与急性肾损伤相鉴别，慢性肾衰竭的预防和治疗，以及早期预防和治疗的对策和措施：早期诊断，积极治疗原发性疾病，避免和纠正导致肾功能恶化和进展的危险因素。高血压和糖尿病患者的常规尿检和肾功能每年至少定期检查两次。预防和治疗慢性肾功能衰竭，早期预防和治疗的对策和措施：早期诊断，积极治疗原发性疾病，避免和纠正导致肾功能恶化和进展的危险因素。高血压和糖尿病患者应每年至少进行两次尿常规和肾功能的定期检查。慢性肾功能衰竭的预防和治疗，对确诊为慢性肾脏病的患者进行及时有效的血压控制：连续降压24小时，使血压控制在130/80mmhg以下。ACEI或ARB降压药物有肾脏保护作用，但血清肌酐大于256ummol/L，血容量明显不足，双肾动脉狭窄应慎用。严格控制血糖：空腹血糖在5.0-7.2毫升/升，糖化血红蛋白低于7%，以控制蛋白尿。24小时蛋白尿控制在0.5g以下，以纠正贫血、降低血脂、戒烟、预防和治疗慢性肾功能衰竭、治疗早期和中期慢性肾功能衰竭的病因和加重因素、治疗营养治疗并发症、治疗胃肠透析终末期肾功能衰竭(ESRD)、透析-腹膜透析和血液透析肾移植、预防和治疗慢性肾功能衰竭、营养治疗确保足够的能量摄入(125.6 146.5 kJ/(kgd)低蛋白饮食-酮酸补充维生素和叶酸限制磷摄入，低于80%.慢性肾功能衰竭及其并发症的药物治疗，纠正酸中毒和水电解质紊乱性酸中毒：轻度，口服碳酸氢钠0.5-1.0，中度至重度：1-5gtid，必要时静脉输注钠限制：摄入6-8g利尿剂：呋塞米20-200 gbid-tid治疗高钾血症，慢性肾功能衰竭及其并发症的药物治疗，高血压利尿剂aceiarbcb-阻断剂-阻断剂的治疗，慢性肾功能衰竭及其并发症的药物治疗，贫血的改善重组人红细胞生成素：Hb分2-3次皮下或静脉注射，并根据血红蛋白水平调整剂量。目标110-120克/升。钠限制：摄入6-8克补充的造血原料：铁、叶酸、维生素B12等。慢性肾衰竭的预防和治疗；对低钙患者进行慢性肾脏病-多动症的治疗；口服骨化三醇0.25-0.5微克/天；钙、磷、甲状旁腺素的监测；和控制血液透析患者的iPTH在150-300pg/ml。IPTH大于500皮克/毫升。如果没有高钙或高磷，骨