肾脏疾病的实验诊断

肾脏疾病的实验诊断(a)肾脏疾病的实验诊断肾脏疾病一般实验室检查：尿检：简单、便宜、经典。早期检查，长期随访，疾病及预后判断。肾功能检查：肾小球、肾功能、肾血流和内分泌功能。判断经过和预后，决定疗效，调节药物剂量。1.怀疑早期肾脏疾病：尿检尿的一般检查(化学检查):蛋白质、葡萄糖、PH、酮体、胆红素、尿胆源、潜血、亚硝酸盐、白细胞、尿微量、维生素c尿沉渣：肾、肾后可以准确筛选71%到92%的受试者。尿液样本随机小便：结果很难解释第一早尿或8h尿：反映静态结果第二次早尿：蛋白尿分类，异常RBC，膀胱粘膜细胞学24小时尿液：尿蛋白测定，肌酐清除率测定尿稳定性尿干化学：4h。2h后pH可升高，细胞/管可自行溶解。尿沉渣：常温2h，不冷藏。尿酸干涉显微镜。蛋白质测定：4 8 不超过一周，不能低温冷冻或添加化学稳定剂。微生物学检查：4 8 为24小时以上。怀疑晚期肾脏疾病：血液检查肌酐，肌酐清除率；元素；元素。ua；CysC；k/na/cl；钙、磷酸盐；补体因子C3、冷球蛋白、ana、ANCA、Anti-GBM抗体(b)肾脏疾病的部位确认1.肾小球过滤功能检查肾小球滤过率(GFR):单位时间双肾产生原尿的量。GFR物质测定标准：肾小球自由过滤，肾小管分泌或吸收，没有活性和毒性血浆除去率：两个肾脏可以在单位时间(常常是一分钟)内，清除多个毫升血浆中的所有特定物质。菊粉去除率是GFR金标准。常用临床：内源性肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂c、血肌酐、尿素、尿酸等影响GFR的生物学因素：昼夜变化：深夜最低，凌晨最高蛋白质负荷：氨基酸/多巴胺注入引起的上升位置变化：肾脏血浆流量在直立时减少。怀孕初期上升了移植后1型糖尿病早期GFR和肾血浆流量增加。(1)血肌酐测定(creatinine，Cr)基准范围：男性53-106 m ol/l；女人44-97 mol/L临床意义：在肾小球过滤功能的多种原因导致的衰退中发现增加。肾实质尿和全肾尿的鉴定：200mol/L血清肌酐灵敏度低的原因：肌肉质量不同，Cr生成也不同其他肉类摄取：15%到30%来自食物GFR和Cr不直接成反比：肾小管分泌增加；肾外肌酐排泄(慢性肾功能衰竭肾排泄60% -胃肠)(2)内生肌酐清除率(endogious creatinine clearance，CCR)的测定标本保存方法：标准24小时尿液计算方法连续三天吃低蛋白饮食，禁食肉，避免剧烈运动4日上午8点将尿液清理干净后，准确收集了24小时的尿液量，包括甲苯防腐处理采血2-3ml，24小时小便同时检查尿液和血液中肌酐浓度的测定4小时尿液改善方法基准范围成人：Ccr为80120ml/(min.1.73m2)临床意义判断肾小球过滤功能的损伤程度指导治疗：Ccr50 ml/min限制蛋白质的摄取Ccr30 ml/min噻嗪利尿剂治疗无效需要Ccr10 ml/min透析治疗肾脏代谢或肾脏排出的药物应根据Ccr调节剂量和使用时间。(3)血清胱抑素C(胱抑素C，Cys C)的测定W=13000阳离子多肽，所有体细胞合成率恒定。肾小球过滤去除，肾小管完全重吸收，分解。从GFR 8040ml/min降到正常程度时，比肌酐更准确、更敏感。检测方法：免疫透射率浊度或散射浊度法参考区间：0.61-1.22mg/L (50岁)临床意义：理想的GFR内源性标记，cysC识别正常GFR比Cr更特殊。慢性肾功能衰竭，cysC与GFR的相关性优于Cr的相关性。从CCR中获得的GFR结果比20-30ml/min过高。GFR减少与Cr上升之间的无线性有关。肾脏移植成功后，血清cysC的减少率和振幅大于肌酐清除率。发生移植排斥反应时，血清cysC的增加也明显快于肌酐清除率。(4)血液元素(Urea)或元素氮(BUN)的测定元素：H2N-CO-NH2参考范围：成人3.2-7.1 mmol/LBu确定三个影响因素：肾脏灌注和产生尿液的量尿素合成速度：蛋白质摄入和内源代谢在GFR30ml/min中，BUN通常仅在不超过上限的情况下减少到75%的情况下才超过上限:的临床意义肾小球滤过功能下降的辅助判断肾前、肾后氮血症的鉴定监测肾功能衰竭后期尿毒症，尤其是胃肠症状。评价血液透析效果(5)测定血清尿酸(uric acid，UA)通过肾小球自由分泌，也可以通过冠状动脉分泌，90%的输尿管被肾小管重吸收基准范围： (酶血浆尿酸)男子：150-416 m ol/l；女：89-357mol/L临床意义血UA增加，尿UA减少提示肾小球过滤功能损伤；血盟减少和尿UA暗示肾小管重吸收功能损伤或竞争抑制。血液UA和尿液UA主要在尿酸生成增加中发现血UA和尿UA主要见于尿酸合成减少(6)菊粉清除率(inulin clearance rate，CIn)分子量5200可自由通过肾小球，不与小管排出和重吸收，准确反映GFR。基准范围：成人CIn男性：120 138ml/(min . 1.73 m2)；女性：110-138ml/(min . 1.73 m2)评价GFR测定金的标准需要持续静脉注射(口服用单糖水解吸收，肌肉内注射难以吸收)，多次抽血，使用导管，有时会引起发热反应。临床通常很难测量肾小球过滤功能相关蛋白的检测(1)尿微量白蛋白(MA)的测定参考范围：30mg/24h测量方法：免疫散射浊度法临床意义：糖尿病肾病的早期诊断和监测高血压肾病狼疮肾病、尿路感染、心力衰竭等其他疾病(2)尿转铁蛋白(TRU)的测定参照范围：透射比浊度法：0.173mg/mmol Ucr或1.53mg/g Ucr散射浊度法：2mg/L临床意义：肾脏早期损伤，TRU增加速度比白蛋白快，比微量白蛋白测定对早期肾小球疾病(如糖尿病肾病的早期发现和诊断)更敏感。(3)尿免疫球蛋白测定方法的探讨临床意义如果肾小球受损，尿液IgG和IgA会增加肾小球严重病变中尿IgM升高，尿IgM产生，对预测肾功能衰竭有重要价值肾小管损伤的鉴定(1)近端肾小管蛋白质的测定1-MG的测定基准范围：成人尿1-MG15mg/24h尿或10mg/g Ucr；成人血清游离1-MG为1030mg/L临床意义尿1-MG提示近端肾小管再吸收功能的损伤血清1-MG升高提示肾小球功能损伤近端肾小管早期损伤是非常敏感和特异性的指标。2-MG的测定基准范围：成人尿2-mg 0.3mg/l；成人血清2-MG 12mg/L临床意义：对近端肾小管重吸收功能损伤的敏感性；提示肾脏排斥移植视黄蛋白醇结合蛋白(RBP)标准范围：血清RBP45mg/L，尿液0.110.07mg/L。男性比女性高，成人比儿童高临床意义：尿RBP测定是反映肾脏肌萎缩管损伤的敏感指标血清RBP的增加发现于肾小球过滤功能丧失，肾功能衰竭血清RBP也是诊断早期营养不良的敏感指标(2)远程肾小管功能检查尿液渗透和游离水去除率的测定Uosm和CH2O临床意义：判断肾脏富集功能；检查全肾尿和肾尿。昼夜小便比密度试验(莫尔斯试验)标本采集法：作为试验日的正常餐，每餐的水分含量控制在500-600毫升，除了一日三餐以外，不再喝任何液体每周小便：上午8点排尿，10，12，14，16，18，20点每次排尿量与小便费尿秘密：最晚测定8:0-8:0例所有尿、尿量和秘密量参考值：24小时尿液1000-2000毫升日夜尿量的比率3-4: 112小时夜间尿不到750毫升尿液的最高比重必须在1.020以上最高比重和最低比重的差距为0.009以上临床意义：750ml以上的夜尿症，以早期表现肾功能不全据调查，最大比重小于1.018，每个标本的比重较小，尿液比重固定在1.010左右，肾脏浓缩功能出现严重障碍其他疾病：脱水、蛋白尿、糖