老年精神病学

西安市精神卫生中心,老年期精神障碍的治疗,中国是否已经进入 了老龄化社会？,3,我国人口老龄化现状,老年期：发达国家65岁，发展中国家60岁；老龄化社会：60岁人口占总人口10%以上， 或 65岁人口占总人口7%以上；2004年全国：65岁人口占总人口7.58%。2004年陕西省：65岁人口占总人口8.58%。,2015年，中国老龄人口占总人口的15%2030年，中国老龄人口占总人口的24%2040年，60岁以上人口4亿多，超过法国、 德国、意大利、日本、和英国的 总和,一 老年人生理功能特点二 老年人药代动力学特三老年状态下药效学的改变四老年期疾病的特点五老年人用药的一般原则六老年人用药常见的副作用,Page 6,2018/2/17,7,一 老年人生理功能特点,神经系统脑、脊髓重量减轻；脑体积缩小脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少神经传导速度减慢脑血流量减少、脑能量储备降低,2018/2/17,8,心血管系统,心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调节能力降低,2018/2/17,9,呼吸系统,肺容量减少；肺血管硬化肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胆石症增多；胆汁排出不畅,2018/2/17,10,泌尿系统,肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低内分泌系统多种内分泌激素减少免疫系统细胞免疫功能降低；B细胞功能异常天然抗体减少；自身抗体增加,2018/2/17,11,二 老年人药动力学特点,药物吸收,胃酸减少胃动力减弱小肠吸收面积减少肠道血流量减少胃肠道内液体量减少,2018/2/17,12,药物分布,增龄后人体构成的改变影响药物在体内的分布(脂肪水分)增龄后，血红蛋白量减少,3 药物代谢药物代谢酶活性降低肝血流量减小肝脏功能及营养状况下降,Page 13,2018/2/17,14,药物排泄,肾小球清除率降低血清肌酐无明显改变,不同年龄药代动力学参数,Page 15,三.老年人药效学特点,1.老年人对中枢神经抑制药反应增强，不良反应增强2.对影响内环境稳定药物的反应增强 血压，体温，血糖，皮质激素3.对影响凝血机制的药的反应增强4.对少数药物敏感性降低,Page 16,四.老年期疾病的特点,1.多种疾病共存 心脑血管疾病,高血压，高血脂，糖尿病 2.症状不典型 疼痛 发热 糖尿病 甲亢 敏感性降低和多种疾病合是临床表现不典型的原因,Page 17,3.慢性疾病患病率高4.一旦发病容易趋向恶化5.对治疗的反应不同,Page 18,6.容易发生并发症 神经精神症状 水，电解质的紊乱 并发关节痉挛和褥疮 并发血栓，栓塞 诱发多器官衰竭,Page 19,五.老年人药物治疗原则,1.使用疗效肯定的药物2.减少用药种类3.避免不适合老年人用的药物4.不滥用滋补中药和抗衰老药5.从小剂量起始6.选择适当的剂型7.提高老年患者用药依从性,Page 20,老年精神病房管理要求,保持病房整洁、安全、温馨、安静。床单位位置固定、保持整洁，地面，窗台不得堆放杂物。病人床单、被褥应保持清洁、平整、干燥，每周更换一次。卧床病人应穿病人服，定时更换，保持清洁。,病区大门及各室进出口应随手关门，钥匙妥善保管。做好病人的安全护理，病床应加设护栏，地面防滑，病人不得在湿的地面上行走，鞋子合脚防滑，裤腿长短适宜。要做好坠床/跌跤评估，跌跤高危病人要采取适当的保护措施，病人均要在工作人员的视线下活动。病人做检查、洗澡、上厕所、进食均应有人看管。睡觉必须拉上床栏。重危病人转科均应有人护送。,做好病人的压疮评估，卧床病人须定时翻身，防压疮。卧床病人药、饭菜、水、便器送到病室。不能自行进食的病人由照料者喂入。大部分病人在饭厅进食。密切贯彻病人饮食情况。病人应吃医院的饭菜，自带的菜肴须经护士同意，家属不得带汤团、年糕、糯米团子、果冻、坚果等容易引起窒息的食物，鱼虾剔除骨刺。方可给病人食用,老年病房安全管理制度,严格执行交接班制度。新病人、高龄、严重痴呆、合并躯体疾病、行走步态不稳、伴有自杀、毁物及保护性约束等病人应作重点交接班。评估老年病人精神及躯体情况，入院后进行坠床/跌跤危险因子和压疮危险因素评估，将各种可能发生的情况与家属沟通，安排陪护，对无活动控制能力的病人给予适当保护措施。针对吞咽功能障碍患者，给予恰当的饮食，防窒息。,根据病情变化随时建立防摔跤、坠床等巡视记录单，并做到心中有数，加强对重点病人的观察和记录。病人穿鞋合脚，防滑。地面保持干燥，防病人滑倒。加强对病人的夜间护理工作，密切观察病人睡眠情况，发现病人入睡困难和早醒以及行为摸索的病人，预测病人存在的隐患，作为重点观察和护理的对象。,根据不同的病人，采用不同的洗澡方式，防止烫伤和跌倒发生。做好理发、刮胡须、修剪指甲工作，不得将这些工具直接交给病人使用。病室各种设备，如扶手、床栏、椅子、电器、灭火器、门窗、玻璃等应定期检査，若有损坏，应及时申请修理。,病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。 出入护办室、盥洗室、储藏室等处的门应随时锁好，钥匙、剪刀、消毒及剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，定位放置，并详细交接班。一旦发现数目不符应立即追查,病人入病房，除携带日用品外，其他危险品禁止带入。病人衣物、食品、临用钱等交保管员保管，双方签名。有事带病人外出必须办理请假手续。新病人入院做好安全检查。每周2 次安全大检查。（1）检查范围：衣服口袋、床铺、床头柜和病人活动场所。（2）检查内容：病人是否藏有药品、钱、绳索、刀剪、玻璃片、打火机等限制物并详细记录。对前来探视者做好解释宣传工作，不得把危险品、限制物等直接交给病人。,高危跌倒病人的预防制度,住院病人跌倒危险因子评估环境保护措施病房内有充足的光线。地板干净、不潮湿。危险环境有警示标识。有潜在危险的障碍物要移开。,有高危跌倒病人的标识。出入护士办公室、盥洗室、储藏室等处应随时关门。高危跌倒病人的主要预防措施锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。引导病人熟悉病房环境。当病人头晕时，确保其在床上休息。,当病人运动时，有人陪伴其左右。 对有潜在跌倒危险的病人与家属进行教育并采取预防措施及时回应病人的呼叫。定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具。依据身体约束要求对病人应用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至最小。密切观察病情变化，如兴奋、行为异常等或增加抗精神病药物剂量应采用防护措施。,压疮预防报告制度,借助评分量表对病区内危重病人进行评估，有发生压疮危险者，尽早采取积极的预防措施。发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入，以及难免压疮均要及时登记，24小时报告护理部，报表填写详细，措施要有针对性。,密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，及时与患者家属沟通。当患者转科时，要详细皮肤交接。出院病人有压疮者要与家属交接皮肤情况，交待注意事项并请家属在护理记录单上签字。,服药制度,排药、取药、发药须严格执行查对制度，做到准确无误。发药前要准备好温开水，以防烫伤。熟记病人床号、姓名、面貌、药名、按次序发药，如有疑问及时核对，无误后再发药。发药时认真检查患者口腔、舌下和颊部，证实药已咽下方可离开，防止藏药、吐药、丢药，蓄药造成意外和影响疗效。,发药盘放于适当位置，严防病人抢药或弄翻药盘。对拒服药者，进行说服解释工作，对躁动不合作的病人，必要时按医嘱给予鼻饲，防止呛入器官。,服药后注意观察病人的反应，发现异常立即报告医生。服药完毕清点用物。安眠药使用应及时登记，避免短时间内重复服用，用药前注意有无禁忌症及过敏史。,37,德国精神科医生Alois Alzheimer于1906年首次描述AD患者,38,痴呆的概念,痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。,39,痴呆的概念,痴呆是一种慢性临床综合征，而不是特指一种疾病或神经病理过程。 除表现有定向、记忆、学习、语言理解、思维等多种认知功能损害外，多数病人还表现有行为异常。认知功能缺损和行为异常终将导致病人的职业及社会生活功能下降或丧失。,40,2、痴呆的病因,41,痴呆最常见的原因,Alzheimer Disease（AD）Dementia with Lewy Bodies（DLB）Vascular Dementia（VaD）Frontotemporal Degeneration（FTD）Hydrocephalic Dementia 上述5种疾病占神经系统原因所致痴呆的99%。,42,中国流行病学现状,张振馨等（2005）北京、上海、成都、西安55岁及以上老年人65岁以上老年人AD患病率为4.8%，与西方国家资料接近。痴呆的患病率随年龄增大呈上升趋势。至少在6585岁的老人中，痴呆的患病率随年龄增大而增加，几乎是每增加5岁，其患病率就增加1倍。 我国目前至少有痴呆病人500万-600万！,43,防治现状,就诊率低46%不在神经和精神科就诊1998-1999年，轻、中、重度痴呆的就诊比例为14.4%、25.6%和33.6%。诊断率低神经心理检查的应用率15%，诊断符合率26.9%照料者报告就诊时的诊断显示痴呆漏诊率为 73.1%治疗率低服药治疗者仅为21.3%服胆碱酯酶抑制剂治疗的比例仅为2%。,44,AD的危险因素,年龄遗传：APOE4等位基因、APP基因突变、PS1基因突变抑郁文化程度头部外伤女性血管性因素和相关疾病生活方式其它,45,痴呆的患病率,年龄,整合资料来源于多项欧洲研究 (Lobo et al 2000); ( China) Zhang et al 2005,女性,男性,46,痴呆综合征的临床表现（ABC）,生活能力下降（Activities of daily living） 精神与行为症状（Behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）认知功能减退（Cognition）,47,认知功能减退,记忆障碍视空间障碍抽象思维障碍语言障碍失认失用人格改变,48,记忆障碍,特点：记住新知识能力受损-遗忘回忆远期知识困难-健忘几乎常是病人家属或同事发现的第一个症状,49,语言障碍,第一阶段空洞冗赘的自发语言列名困难轻度命名不能,50,语言障碍,第二阶段命名不能错语症理解障碍流利性失语，难于从事交谈,51,语言障碍,第三阶段错语与字靶无关重复语言、模仿语言、词尾重复症构音障碍最后缄默,52,在熟悉的环境中迷路，找不到自己的家门，甚至在自己家中走错房间或找不到厕所。在简单绘图试验时，不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。,视空间技能障碍,53,抽象思维障碍,失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失,54,失认、失用,失认：以面容认识不能最常见，患者不能根据面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。 失用：不能正确地做出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。,55,人格改变,主动性不足对人冷淡，漠不关心情绪不稳，易激惹缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂本能活动亢进，性行为异常也可归结到精神行为症状之中,56,A：日常生活能力下降（ADL，Activity of Daily Living）,基本生活能力：大小便、吃饭、穿衣、个人卫生、步行；工具性生活能力：打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车。,57,精神病性症状幻觉妄想身份识别障碍,情感症状抑郁情感淡漠情感高涨焦虑脱抑制,行为症状易激惹激越/攻击行为睡眠紊乱刻板行为进食紊乱性功能亢进,B：精神行为症状（BPSD，Behavioral and psychological symptoms of dementia）,1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.,58,妄想,1. 别人偷他的东西2. 自己的房屋不是他的家（也可以归为错认）3. 配偶（或其他照护者）是冒充者Capgras综合征4. 被遗弃5. 不忠实,59,幻觉,1. 痴呆人群中发生频率为12-49%(Swearer,1994)。2. 视幻觉最为常见(可高达30%),中度患者较轻度和重度患者更为常见(Swearer,1994)。3. Lewy氏小体痴呆患者中报告的频率高达80%。4. 常见的视幻觉: 在家里看到实际不在场的人,60,错认,1. 认为有外人在他们家里。2. 对自己在镜中的影像讲话。3. 认定周围的人不是原来的人。Capgras综合征4. 错认电视中的人。,61,抑郁心境,1. 存在广泛性的抑郁心境和快感缺失2. 处于自我贬低状态并表达出想死的念头3. 在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史,62,激越,1. 身体的非攻击性行为2. 言语的非攻击性行为3. 身体的攻击性行为4. 言语的攻击性行为,63,情感淡漠,1. 对日常活动和个人照料缺乏兴趣2. 社交活动减少3. 面部表情贫乏4. 语调变化减少5. 情感反应减弱6. 缺乏动机,64,脱抑制,1. 行为冲动、不恰当2. 注意力易分散3. 情绪不稳定4. 自知力和判断力很差5. 社交活动不能保持以前的水平6. 对其他人和事物的攻击性行为7. 性活动增强,65,痴呆的早期表现,时间、地点定向障碍近记忆减退 5-10分钟内反复问同一问题 忘记几小时或几天前发生的事情 忘记最近的谈话 反复放错物品 忘记熟人或家人的名字情绪或行为异常 人际交往改变 新发焦虑 新发抑郁 人格特征改变,对爱好失去兴趣下列日常活动感到困难 使用电话 处理财务 购物 做饭 主持家务 交通事故、物品丢失 职业活动找词困难或交谈障碍思维、判断力减退激越、不安、妄想或病态思维,如何早期识别老年痴呆？,(1)一遍又一遍的重复问相同的问题，给予了回答后还是反复地问。(2)一遍又一遍的重复叙说相同的事情。(3)处理熟悉的事情出现困难，以前经常做的事，像做饭，缝补或玩牌，现在却做不好了，容易做错。(4)在很熟悉的环境中容易迷路，常把东西乱放在不适当的地方,66,如何早期识别老年痴呆？,(5)经常忘记洗澡，或长期穿同一件衣服，却说自己已经洗过澡，或说他的衣服是很干净的。 (6)以前能自己处理的事情，像做出何决定，回答一些问题，如何管理自己的财务等，此时却不能自己处理，要依赖他人，像其对象等。(7)情绪表现不稳，并且其行为较前显得异常。,67,痴呆的诊断,69,1、诊断原则,病史是临床诊断的基础；神经心理测查是有用的辅助工具；随访是验证临床诊断的可靠方法；实验室检查对于明确病因有重要价值；寻找可治疗性病因是诊断的首要目标；早期诊断是提高疗效、延缓进展的关键。,70,2、诊断依据,病史体格检查 全身检查 神经系统检查神经心理测查辅助检查,71,1）病史,病史是痴呆诊断的基础，应包括：认知功能改变、起病形式、进展形式、对日常生活能力的影响。既往史、伴随疾病、家族史、教育情况对诊断痴呆也很重要；知情者量表对痴呆诊断很有价值： Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly（IQCODE） Blessed Roth Dementia Scale（BRDS）,72,73,74,2）神经心理测验,整体认知功能：MMSE、7分钟筛查量表、临床痴呆评定量表（CDR）、MoCA、画钟试验；记忆功能：Rey听觉口语学习试验（RAVLT）、记忆减退评分（MIS）、5单词试验、语义记忆；执行功能：Wisconsin图片分类试验、接尾试验、Stroop试验、口语流畅性测验、数字排序测验。器质性功能：语言（理解和表达）、阅读和书写、应用（执行和识别）、视空间和视觉结构能力。,75,视空间和视觉结构能力,模仿立体图形木块图,76,（9）木块图,10张几何卡片，用4或9个红白两色立方体照样摆出来。主试先示范第1、2项，限时60秒或120秒。第710项有附加分。连续3个0分停止测验。,77,78,79,80,MMSE,81,MMSE,对极轻度和重度患者不敏感; 对轻中度最佳不特异 谵妄、痴呆、失语、遗忘的异常对认知变化不如ADAS-Cog敏感用于界定试验人群通常不用作结局主要指标,82,画钟测验(Clock Drawing Test, CDT）,给被试一张空白的纸和笔 指导语：“我想让你画一个钟的面子，要有所有的数字”（画好后）“现在画指针，画3点40分” 10分钟内完成,83,CDT记分,国际普遍采用4分法 画出闭锁的圆1分 将数字安排在表盘上的正确位置1分 表盘上12个数字正确1分 将指针安置在正确的位置1分3-4分表示认知功能正常0-2分表示认知功能下降,84,画钟测验(Clock Drawing Test, CDT）,检测结构性失用的单项检查。 本测验对顶叶和额叶损害敏感，常用于筛查视空间觉和视构造觉的功能障碍；还可以反映语言理解、短时记忆、数字理解、执行能力。 CDT在门诊非常实用，受文化背景、教育程度影响小。但是单独应用它进行痴呆筛查时效度偏低。CDT评分降低、评定者怀疑有痴呆时，必须做进一步的检查（如MMSE）。,85,86,87,日常生活能力评估,日常生活活动能力量表（ADL)痴呆残疾评估（DAD)AD功能评估和变化量表（ADFACS)社会活动功能量表 (FAQ) 进行性衰退量表（PDS),88,3）实验室检查,常规检查血清B12测定甲状腺功能检查脑CT或MRI肝、肾功、电解质全血细胞计数,选择性检查脑电图腰穿CSF 14-3-3蛋白脑活检铜蓝蛋白及K-F环,89,研究性检查,MRI脑径线测量：海马体积、内颞叶体积CSF生化物质测定：tau、P-tau、Ab42PET、SPECTAD突变基因17号染色体tau突变Apo E基因型,90,3、诊断步骤,是否痴呆？排除其它原因所致认知功能障碍？痴呆的原因？,91,1）DSM痴呆诊断标准,A.证明有近记忆或/和远记忆障碍；B.至少有下列之一：抽象思维障碍、判断障碍、其它皮层功能障碍、性格改变；A和B导致工作、生活障碍，或较前明显减退；A.B.C状态不仅出现于谵妄期间；证明或推测存在器质性病因。,92,2）排除其它原因所致认知障碍,谵妄状态抑郁症假性痴呆良性老年性健忘局灶性脑损害之表现轻度认知功能减退（MCI）,93,痴呆与谵妄的鉴别,94,痴呆与抑郁症的鉴别,95,痴呆与良性老年性健忘的鉴别,痴呆的治疗,97,痴呆治疗目标,痴呆,控制精神行为症状,改善认知功能,一般支持和护理,病因治疗,98,治疗目标,改善认知功能；延缓或阻止痴呆的进展；抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；提高患者的日常生活能力和改善生活质量；减少并发症，延长生存期；减少看护者的照料负担。,99,药物治疗：改善认知缺损的促认知药治疗，也包括针对精神行为症状的药物治疗，目的是改善痴呆的认知及功能缺损和精神行为症状。心理/社会行为治疗：最大程度地保留患者的功能水平，并确保患者及其家人在应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担。,100,治疗原则,全面评估临床症状和疾病状况，据此选择可行和合适的干预方法。 在各类治疗方法并用的情况下，如症状持续存在或又出现新的症状，建议每次仅对一类治疗方法作出变动，以便及时评估上述变动的效果，并在实施过程中定期随访疗效。痴呆常常是一个进展性的过程，在每一治疗阶段，医生需密切关注日后可能出现的症状，同时帮助患者及其家属对这些可能出现的症状有所了解，并对患者日后可能需要获得的照料有所准备。,治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来决定，并应根据病情的进展而不断调整，以解决不断产生的新问题。为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点。轻度：健康教育；积极药物治疗以改善认知缺损症状；同时密切关注和及时治疗可能伴发的抑郁症状。中度：加强看护，防止意外和积极进行促认