2018胆囊切除术后常见并发症的诊断和治疗专家共识(教学PPT)

中华医学会，中华医学会，2018，2018-05，背景，现象：胆囊切除术是主要的治疗方法，而手术更注重出血，感染，胆漏，胆管损伤等问题。注意：对胆道切除术后出现的腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，在一定程度上影响了患者的生活质量。这部分患者的术后管理也是疾病治疗的重要组成部分。目的：为了提高患者的术后管理水平，更好地处理患者的术后问题，特制定本共识，以提醒医生重视术后管理，提供诊疗依据。唐。包医生。手术。2018.5.24(15)。专家共识的形成过程是在全志伟教授和陈敏主任的指导下制定的。1.重庆共识会议2017年11月16日2，深圳共识初稿研讨会2018年1月20日3，重庆最终草案研讨会2018年3月18日共识作者：唐、耿志敏、索涛、专家修改意见，编委会成员(按姓氏、汉语拼音排序)，共识发表。一、胆囊切除术后胆腹痛相关的Oddi括约肌功能障碍的诊断和治疗原则二、胆囊切除术后消化功能障碍相关的腹胀和腹泻的原因和治疗原则三、残余小胆囊和残余胆囊结石四、胆囊切除术后残余胆囊结石的诊断和治疗原则，中国消化外科杂志，2018年4月，第17卷，第4期。第17卷，第4期，本共识中的胆囊切除术是指良性胆囊疾病的简单胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜和开腹手术)，不包括胆囊切除术合并其他疾病，如肝胆和胰腺疾病。胆囊切除术后与Oddi括约肌功能障碍相关的胆性腹痛的诊断和治疗原则如下：胆囊切除术后的腹痛以胆性疼痛为主，伴有辐射至背部和/或右肩胛下区的恶心呕吐痛和夜间剧烈腹痛，疼痛位于上腹部和/或右肋部，并满足以下所有条件：疼痛逐渐增加至稳定水平。持续30分钟或更长时间(不是每天)的间歇性疼痛会影响患者的日常活动或迫使患者寻求紧急医疗救治，且与排便无明显相关性(20%)。疼痛没有明显缓解(20%)。诊断标准和支持条件。胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌原有的协调性受损，括约肌处于痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增加，右肋部疼痛。胆总管壁的张力在疼痛的发生中起“触发”作用。黄志强院士曾指出，诊断必须具备以下条件：(1)符合胆结石性疼痛的诊断标准。(2)肝转氨酶升高或胆总管扩张，但不能同时发生。(3)无胆管结石或其他结构异常。支持标准是：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括约肌压力测量异常。(3)肝胆放射性核素显像异常。通常指奥狄括约肌功能障碍，伴有(或可引起)胆结石疼痛、肝酶升高、胆总管扩张等。胆管Oddi括约肌功能障碍(即超氧化物歧化酶)的诊断应首先排除是否由器质性疾病和胆囊切除术后上腹部疼痛引起。超声和CT是腹部影像检查的首选，磁共振胰胆管成像和EUS能提供更全面的信息。磁共振胰胆管成像和EUS检查可以准确评估胆管直径，排除其他疾病，如胆管损伤和硬化性胆管炎。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)仅适用于需要括约肌压力测量(SOM)或内镜治疗的患者。2014年发表的超氧化物歧化酶评价预测因子和干预研究结果显示，对于无客观证据的患者，SOM结果与临床特征无相关性。这类患者的主观表现不能可靠地预测SOM结果，括约肌切开术不利于舒适治疗。因此，ERCP检查证据等级：中级推荐等级：一般推荐，匹伏沙明是一种作用于局部消化道的高选择性钙通道拮抗剂，可有效抑制Oddi括约肌痉挛，且呈剂量依赖性，可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。该药物无抗胆碱能活性，无心血管系统不良反应，其安全性与安慰剂相似。三环类抗抑郁药能有效缓解患者的腹痛症状。首先，建议用药物治疗超氧化物歧化酶，包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药、硝酸酯类药物、抗抑郁药和中药等。内窥镜下电刺激治疗失败的患者可考虑保守治疗，括约肌成形术可考虑手术。括约肌成形术通常通过胆囊管插管进入胆管，以帮助确认Oddi括约肌。目前，还没有研究结果直接比较括约肌纵向切开和括约肌复合体袋状缝合后的外科手术和EST的临床疗效。当两种方法都适用时，通常首选内窥镜治疗。如果保守治疗无效，可考虑内窥镜下电刺激治疗，必要时可进行外科手术。超氧化物歧化酶诊断后轻症患者可进行临床观察或药物治疗。建议口服钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药、硝酸盐、抗抑郁药和中药。对于那些在药物治疗中无效的人，推荐使用电刺激疗法。证据等级：中等推荐等级：强烈推荐，EST治疗失败可考虑手术括约肌成形术。证据水平：中级建议水平：一般建议，胆囊切除术后超氧化物歧化酶治疗的2项建议，胆囊切除术后与消化功能障碍相关的腹胀、腹泻的原因及治疗原则，胆囊切除术后不同程度的腹胀、腹泻等消化不良症状，腹胀、消化不良等12项腹部症状。在开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术后224个月随访中，40%50%的患者出现腹胀、消化不良等12种腹部症状，40%50%的患者出现腹胀、消化不良等12种腹部症状，并有报告称胆囊切除术后出现新的腹泻、排便次数增多、大便溏泄等症状。术后1周和术后3个月新发腹泻的发生率分别为25%和5.7%。5.7% 25%，出现新的腹泻等症状，胆囊切除术前后，胆囊切除术后，胆囊切除术前，非消化期：胆囊松弛，0Oddi括约肌张力增加，储存胆汁消化期：进食后胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，集中胆汁从胆囊中央排出，与胰液一起流入十二指肠参与消化过程，非消化期：胆汁失去储存处，Oddi括约肌相对松弛。胆囊切除术后的胆汁无论是否进食都没有地方储存，在消化过程中以持续的低流速排入肠道：没有足够的胆汁浓度和数量来消化食物、鱼眼、溢出物、通灵、腹泻。78(6):482-6。月潭、陈菲、林特、创新。腹泻后腹腔镜胆囊切除术： associated factorsandforesters . asianjsurg . 2014 CT；37(4):171-7。持续低流量进入肠道后胆汁供应浓度不足。Oddi括约肌功能障碍、消化不良症状的可能原因如胆囊切除术后腹泻、浓缩胆汁供应不足、脂肪消化减少、胆汁持续低流量进入肠道、Oddi括约肌功能障碍、消化过程中进入十二指肠的胰液减少以及胰酶相对不足。拉萨纳。胆囊切除术综合征1987年10月；22(8):897-902。JaiswalP，JaiswalBK。生理变化腹腔镜胆囊切除术。医学科学，2016年6月；6(6):172-3。姚立波主编查锡良。生物化学和分子生物学(第8版)。人民卫生出版社：148。宋。胆囊切除术后腹泻分析。中国医药指南，2013年5月；11(15):581-2。未被吸收的胆汁酸增加，刺激肠粘膜分泌更多的水和电解质，增加肠蠕动，改变肠内酸碱度，使双歧杆菌、乳酸菌等益生菌降低肠内抗感染作用，肠功能障碍、腹泻、术后消化不良可通过补充胰酶和促进胆汁分泌来治疗，消化时胆汁供应不足，胆汁以低流速持续流入肠道。Oddi括约肌功能障碍、胰酶相对缺乏和脂肪消化大大减少。在消化期间，随餐服用促进胆汁供应的制剂将导致更多的胆汁供应和非消化期间胆汁的自然减少。常用药物：用于治疗胆囊切除术后消化不良的复方阿嗪米特肠溶片和复方阿嗪米特肠溶片：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照平行临床研究，研究设计，1。孙静，袁耀宗，方景元。中国消化杂志。螨治疗胆囊切除术后消化不良的随机、双盲、安慰剂对照临床研究。2014年3月，胆囊切除术后消化不良患者(n=120)，孙静，等。一项随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，螨治疗胆囊切除术后消化不良。中国消化杂志，2014(3):178-182。上海市12家医院参与了本次研究，内容包括：胆总管切开术后消化不良的理想选择、产品特性、分泌物(复方阿嗪米特肠溶片)、达吉/星豪美通、康必申(密特拉胰酶片)、地必妥(胰酶肠溶胶囊)，结合排便频率和大便形态进行综合评价，并根据患者情况采用解痉剂进行对症治疗。显然，术后腹泻也应考虑是否并发肠易激综合征。3.胆囊切除术后消化功能障碍引起腹胀腹泻的原因及治疗建议。胆囊切除术后出现腹胀和腹泻等消化功能障碍症状很常见，可能与手术期间胆汁排泄和浓度规律的变化有关。在排除其他器质性疾病的前提下，可通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠钙拮抗剂等药物进行对症治疗。证据水平：中级推荐水平：一般推荐，本共识推荐采用米托(复方阿嗪米特肠溶片)治疗消化不良，如胆囊切除术后腹胀腹泻、残留小胆囊和残留胆囊结石、胆囊切除术后并发症：残留小胆囊和残留胆囊结石、胆管解剖变异、胆囊三角解剖困难、操作者技术不熟练，主要原因是残留小胆囊粘膜仍具有分泌功能。 这是胆囊结石继发感染和复发的基础，反复的炎症和结石刺激可能导致复发性胆囊炎、米里齐综合征甚至癌变。应引起临床医生的重视，对于胆囊炎相关症状再行胆囊切除术对于诊断明确的残余小胆囊和残余胆囊结石，首选手术治疗，并确定残余小胆囊和残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行。警惕胆管损伤，术中注意快速冰冻切片病理检查，消除癌变。术前术中严格掌握手术指征，准确评估，精细操作，避免残留小胆囊和残留胆囊结石。对于腹腔镜手术中难以解剖胆囊三角的患者，应及时转剖腹手术，并及时进行术中胆道造影检查。由于反复的炎症发作，他们的局部解剖很困难，手术应该没问题。4.建议对残余小胆囊和残余胆囊结石进行治疗，并应优先预防胆囊切除术后残余小胆囊和残余胆囊结石。对于确诊的患者，建议再次手术。证据水平：中等推荐水平：强烈推荐，胆囊切除术后残余胆总管结石的诊断和治疗原则，胆囊切除术后残余胆总管结石主要是由于术前漏诊继发性胆总管结石或术中胆囊内小结石进入胆总管所致。用于胆管炎相关症状，如腹痛、发热、黄疸等。在胆囊切除术后不久的将来，排除胆管损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能性。对胆囊切除术后残余胆总管结石的分析，MRCP检查能准确了解胆总管结石的具体情况和手术区域，如位置、大小、数量和胆管变异情况，有助于评估手术难度和选择具体的手术方法。磁共振胆胰管成像对临床b超不能排除但高度怀疑胆总管结石的患者是可行的。诊断主要依靠影像检查。MRCP检查是目前诊断残余胆总管结石最有效的影像学方法。对于明确诊断的残余胆总管结石，胆总管直径为8毫米，是否需要保留Oddi括约肌功能的问题应充分考虑。胆总管探查是合适的选择，腹腔镜胆总管切开术是首选的手术方法。胆囊切除术后残余胆总管结石的处理原则，5、胆囊切除术后残余胆总管结石的诊断和处理建议，当胆囊切除术后不久出现胆管炎相关症状时，应及时进行腹部超声、CT和MRCP检查。残余胆总管结石一旦确诊，应及时治疗，并根据患者的具体情况选择内镜或手术治疗。证据等级：中级推荐等级：