新生儿败血症14576.ppt

新生儿败血症（NeonatalSepticemia）,发病率约占活产婴儿的1%10%极低体重儿可高达164发病高危新生儿,新生儿败血症,败血症,高危因素：早产儿极低体重儿侵入性检查，操作经验性联合应用多种抗生素,败血症-死亡率,发展中国家：9.812%LOS47.5%VOSEOS(PLOS,病原学国内：葡萄球菌大肠杆菌G杆菌、条件致病菌国外：B组链球菌（GBS）大肠杆菌,新生儿败血症,败血症：病原-发达国家,发达国家：金葡菌40%大肠杆菌27%克雷白杆菌15%（J.Commu.Dis,99),败血症：病原-发达国家,EOS：大肠杆菌、李斯特假单孢菌、脑膜炎双球菌、肠球菌、GBSLOS：金葡菌（凝固酶阴性）流感嗜血杆菌,败血症（病原-发展中国家）,VEOS:病原:克雷白杆菌为主，大肠杆菌，肠球菌早产儿和出生体重20109/L)(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(immature/totalneutrophils,I/T)0.16(3)C反应蛋白(CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生68h后即可升高,8g/ml(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL-6)测定(4)血小板100109/L(5)微量血沉15mm/h,一、诊断,(五)诊断标准,1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条:(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条:(1)非特异性检查2条。(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,一、诊断,二、治疗,(一)抗菌药物应用(二)清除感染灶(三)保持机体内、外环境的稳定(四)增加免疫功能及其他疗法,(一)抗菌药物应用,1.一般原则:2.主要针对G+菌的抗生素:3.主要针对G-菌的抗生素:4.针对厌氧菌:5.其他广谱抗生素:,二、治疗,1.一般原则:,(1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素（早用药）(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(G+)菌又针对革兰阴性(G-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素（广谱）(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药（有针对性）(4)一般采用静脉注射,疗程1014d。合并GBS及G-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程1421d(足疗程),二、治疗,2.主要针对G+菌的抗生素:,(1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括GBS、肺链、D组链球菌、粪链等)感染,首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金葡菌和CNS,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为一代首选，主要针对G+菌,不易进入脑脊液头孢拉定对G+和G-球菌作用好,对G-杆菌作用较弱头孢呋辛为二代中常用,对G+菌比一代弱,但对G-及-内酰胺酶稳定性强,故对G-菌更有效(3)万古霉素:作为二线抗G+菌抗生素,主要针对MRSA,二、治疗,3.主要针对G-菌的抗生素:,(1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)(2)哌拉西林:对G-菌及GBS均敏感,易进入脑脊液(3)氨苄西林:广谱,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素(4)氨基糖苷类:主要针对G-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小(5)氨曲南:为单环-内酰胺类抗生素,对G-菌的作用强,-内酰胺酶稳定,不良反应少,二、治疗,4.针对厌氧菌:甲硝唑5.其他广谱抗生素:(1)亚胺培南+西司他丁:为新型内酰胺类抗生素(碳青霉烯类),对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱2内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性,常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎(2)帕尼培南+倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+西司他丁相同(3)环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对G-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对MRS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药(4)头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广,对G+及G-均敏感,对2内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对MRS不敏感,二、治疗,脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒,每日23次皮肤感染灶可涂抗菌软膏口腔粘膜亦可用3%过氧化氢或0.1%0.3%雷佛尔液洗口腔,每日2次,二、治疗,(二)清除感染灶,(三)保持机体内、外环境的稳定如：注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。(四)增加免疫功能及其他疗法早产儿及严重感染者可用静注IVIG200600mg/kg,每日1次,35天。严重感染者尚可行换血疗法。,二、治疗,国际儿科脓毒症定义儿童感染(infection)脓毒症(sepsis)严重脓毒症(severesepsis)脓毒性休克(septicshock)器官功能障碍(organdysfunction),全身炎症反应综合征(SIRS),中心温度3815或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.54h。或各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞10%,儿童感染(infection)存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症(sepsis)SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症(severesepsis)脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征;2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克(septicshock)脓毒症并心血管功能障碍,各年龄特定生理参数,器官功能障碍(organdysfunction),心血管功能障碍1h内静脉输入等张液体40ml/kg仍有:血压下降且5g/(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素具备下列中两条不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失5mEq/L动脉血乳酸增加:为正常上限的两倍以上无尿:尿量5s中心与周围温差3,呼吸PaO2/FiO265mmHg或超过基线20mmHg以上证明需要高