麻醉护理电大9月20日.ppt

,绪论,什么是麻醉(anesthesia):利用药物或其他方法消除手术所致的疼痛，保障手术病人的安全，并为手术创造良好条件的技术，称为麻醉。理想的麻醉：安静、无痛、肌肉松驰、抑制反射、安全。,现代麻醉学(anesthesiology)范畴：(1)临床麻醉(麻醉镇痛)(2)重症监测治疗ICU(IntensiveCareUnit)(3)急救与复苏(危重病人抢救)(4)疼痛治疗,局部浸润麻醉,第一节麻醉前准备和麻醉前用药,一、麻醉前准备的目的：保证安全、减少麻醉后并发症。二、麻醉前准备事项：1.掌握病情：病史、体检、化验、特殊检查等,ASA病情分级和围手术期死亡率,*急症病例“急”或“E”,表示风险较择期手术增加。,2.增强病人对麻醉的耐受性：改善营养状况、纠正生理功能的紊乱、治疗合并疾病以及精神、心理准备。3.禁食禁饮：择期手术麻醉前12小时内禁食,4小时内禁饮；胃饱满的急症病人须施行全身麻醉时,宜清醒气管插管。,三、麻醉前用药目的：消除病人对手术的恐惧和紧张情绪；提高痛阈，增加止痛效果，减少麻醉药毒性反应；减少口腔和呼吸道分泌物；抑制迷走神经反射，预防术中发生心律失常、骤停等意外。,四、常用药物1.安定镇静药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应有防治作用。安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪,2.催眠药：具有镇静、催眠和抗惊厥作用。巴比妥类(phenobarbital,pentobarbital)3.镇痛药：具有镇痛及镇静作用，减少麻醉药用量。吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl),4.抗胆碱药：抑制呼吸道和口腔腺体的分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋。阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine),5.麻醉前的特殊用药:支气管哮喘氨茶碱(aminophyline)；过敏史者苯海拉明(diphenhydramine)或异丙嗪糖尿病胰岛素(insulin)抑制胃酸分泌甲氰咪胍、胃复安、格拉司琼,特殊情况:一般情况欠佳、年老体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，酌减量；呼吸功能欠佳、颅内压升高或产妇，禁用吗啡、哌替啶；心动过速、甲亢、高热或暑天，不用或少用阿托品，可用东莨菪碱；,第二节局部麻醉,用麻醉药阻断神经末梢或神经干（丛）的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域痛觉暂时消失，产生局限性的麻醉区，称为局部麻醉。(localanesthesia),优点：病人神志清醒；对全身生理机能干扰轻微；方法简单安全。缺点：止痛不够完全；不能达到完全的肌松效果；小儿需加基础麻醉。,一、局麻药的药理常用局麻药化学结构包括三个基本部分，芳香族环、胺基团、中间链。酯类：普鲁卡因(procaine,novocaine)、丁卡因(tetracaine,pontocaine)；酰胺类：利多卡因(lidocaine,xylocaine)、布比卡因(bupivacaine,marcaine)。,常见局麻药,二、局麻方法(一)表面麻醉：粘膜产生麻醉。(二)局部浸润麻醉：阻滞神经末捎。(三)区域阻滞麻醉：阻滞手术区的神经纤维。,（四）神经阻滞麻醉1.臂丛神经阻滞：肌间沟径路、锁骨上径路、腋径路。2.颈丛神经阻滞：3.肋间神经阻滞：.指(趾)神经阻滞：不可加肾上腺素。,三、局麻护理(一)局麻药的毒性反应：在单位时间内，血中局麻药浓度超过机体的耐受力而出现的一系列临床表现。,常见原因：药液浓度过高；药量过大，超过病人的耐量；药液误注入血管内；局部组织血供丰富；病人因体质衰弱等原因而耐受力降低；药物间相互影响使毒性增强。,临床表现：局麻药的毒性反应以中枢神经系统和心血管系统最重要。兴奋型抑制型,预防：一次用药量不要超过最大限量；麻醉前用药；酌情减量，用药个体化；给药前回抽有无回血；加入少量肾上腺素。*高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素；终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎等。,(二)麻醉前护理：1.饮食：一般不必禁食；2.术前用药：3.局麻药皮肤过敏试验：(三)麻醉后护理：一般不需特殊护理。,第三节椎管内麻醉,一、定义将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的冲动传导，使其所支配的区域失去痛觉，称为椎管内麻醉。(intrathecalanesthesia),二、特点：,三、椎管内麻醉护理：(一)麻醉前准备：1.体检：脊柱畸形、皮肤感染；2.术前用药选择：3.禁饮禁食，局麻药皮肤过敏试验：,(二)腰麻后护理：1.术后去枕平卧：612h；2.注意麻醉平面恢复情况：测BP、HR、RR；3.饮食：肠蠕动未恢复前暂禁食，然后按医嘱给饮食；4.注意排尿情况，防治尿潴留;5.保持穿刺部位清洁干燥，预防感染;6.如无禁忌，协助翻身一次/1-2h；7.头痛的处理：绝对平卧、补液。,(三)硬膜外麻醉后护理：1.术后平卧46h，不必去枕；2.注意麻醉平面恢复情况：测BP、HR、RR；3.饮食：术后4h如无禁忌，可进饮食；4.注意肢体活动情况，有无脊神经损伤或受压;5.保持穿刺部位清洁干燥，预防感染;6.观察有无硬膜外腔感染表现：穿刺部位剧痛，脑膜刺激征等。,第四节全身麻醉,一、定义：利用麻醉药使病人的中枢神经系统产生暂时性抑制，以达到意识及痛觉消失，反射活动减弱，有的可使肌肉松弛，称为全身麻醉。(generalanesthesia),二、吸入麻醉：(一)常用吸入麻醉剂：安氟醚(Enflurane)、异氟醚(Isoflurane)、氧化亚氮(笑气，Nitrousoxide)、七氟醚(Sevoflurane)、地氟醚(Desflurane)等。,(二)麻醉方法：1.开放滴入麻醉：已淘汰。2.气管内麻醉：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内，挥发性麻醉剂或气体麻醉剂经气管导管吸入肺内，经肺泡毛细血管进入血液循环到达中枢神经系统产生麻醉效应。优点：能始终保持呼吸道通畅；便于调节胸腔压力；节约麻醉药用量。,三、非吸入麻醉：（一）静脉麻醉：将静脉药注入静脉内，经血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉的方法。优点：诱导迅速；对呼吸道无刺激性。缺点：镇痛作用不强；肌肉松弛作用较差；与吸入麻醉比可调性差。,常用静脉麻醉剂：硫喷妥钠(Pentothalsodium)、氯胺酮(Ketamine)、异丙酚(Propofol)、-羟丁酸钠(Sodiumhydroxybutyrate)、依托咪酯(Etomidate)、咪唑安定(Midazolam),（二）基础麻醉：麻醉前先使病人神志完全消失，使病人处于深睡眠状态的方法称基础麻醉。目的在于消除病人的精神创伤。其并无镇痛功能，仅是其他麻醉的辅助手段，目前仅用于某些难以合作的小儿。（三）复合麻醉：神经安定镇痛麻醉；静吸复合麻醉；,四、全身麻醉的并发症：（一）呼吸系统：1.呕吐、反流、误吸：饱胃、上消化道出血；2.呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物过多；3.通气量不足：潮气量不足、呼吸节律紊乱；4.肺部并发症：肺炎、肺不张、张力性气胸。,（二）循环系统：1.低血压：2.心律失常：急性心梗；3.心跳骤停、室颤：（三）中枢神经系统：1.恶性高热、抽搐和惊厥：2.苏醒延迟：,五、全身麻醉的护理：（一）麻醉前护理：1.体检：颈部活动度、牙齿；2.术前用药：3.禁食禁饮：4.局麻药皮试：,（二）麻醉后护理：1.专人护理：测BP、HR、RR（每1530min），唤醒病人，常规吸氧；2.保持呼吸道通畅：（1）体位：去枕，侧卧带俯倾或头偏一侧；（2）喉痉挛：面罩给氧，司可林静注，控制呼吸；（3）喉头水肿：地米雾化喷雾；（4）肺不张：咳嗽排痰，吸痰。,3.维持循环功能稳定：测BP、CVP、尿量，输液顺畅，观察心率变化；4.保持正常体温:5.中枢神经系统监护:（1）苏醒期易躁动，防止自伤、坠床、拔除输液管或引流管；（2）固定肢体，检查通气，导尿；6.镇痛：PCA；7.全麻清醒后的护理：非消化道手术，46h后可饮少量水，次日可进食。,心肺脑复苏,第一节概述,一、定义：使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，称为心肺脑复苏。(cardiopulmonarycerebralresuscitaion，CPCR),临床脑死亡时间一般为45min。当体循环突然停止后，脑组织内储氧在10sec内耗尽，葡萄糖与ATP在5min内耗尽。因此，复苏的关键是争分夺秒。但这一时限可因致病原因和个体对缺氧耐受力的差异而有所不同。,二、心跳、呼吸骤停的原因：1.意外事故：如溺水、电（雷）击、车祸、缢死、药物中毒或过敏以及各种严重创伤等。2.心脏病：以冠心病、急性心梗和急性心肌炎最为常见。3.麻醉及手术意外：麻醉操作不当、麻醉药过量、大出血、过度牵拉内脏引起迷走神经反射等。4.水、电解质、酸碱平衡严重紊乱：,三、诊断：,四、复苏的分期：1.初期复苏(basiclifesupport,BLS)：在医师或专业人员到来之前所采取的措施，最为关键。2.后期复苏(advancedlifesupport,ALS)：3.复苏后处理(post-resuscitationtreatment,PRT)：,第二节初期复苏,第一步：判断第二步：体位、硬板第三步：清除呼吸道内异物或分泌物，托起下颌，保持呼吸道通畅(A,airway)第四步：人工呼吸(B,breathing)和心脏挤压(C,circulation),（一）口对口（鼻）人工呼吸:方法：1.清除呼吸道，用手帕或吸引器；2.头后仰，托起下颌；3.用手捏住病人的口或鼻；4.深吸气后，对准病人口或鼻吹入，每次12sec，每分钟1620次。病人胸廓随之扩张即为有效。,（二）心脏挤压:1.胸外心脏挤压：手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界处，另一只手压在该手手背上。肘关节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨下陷34cm，略作停顿后在原位放松。,要求：有规则、平稳、不间断。次数：每分钟80-100次。单人急救：连续按压心脏15次后，口对口吹气2次。双人急救：每作4-5次心脏按压，口对口吹气1次。禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨折、心瓣膜置换术后。谨慎：老年人。,2.胸内心脏挤压：在胸外心脏挤压无效时，应及早开胸进行胸内心脏挤压。抢救效果的判断：出现大动脉搏动，说明收缩压在60mmHg以上；瞳孔由大缩小，说明脑组织有足够的氧合；紫绀减退；自主呼吸恢复；,第五步：呼救,第三节后期复苏,第六步：紧急气管插管，进行机械人工呼吸第七步：迅速建立静脉通道第八步：准备急救用药(D,drug)、心电图(E,ECG)、除颤器(F,fibrillation)、开胸器械、气管切开包。第九步：降温，脑复苏(H,humanmentation),（一）尽早采用机械人工呼吸:1.呼吸道的管理：口咽和鼻咽导气管、气管插管、气管切开2.呼吸器的应用：简易呼吸器，（呼吸囊活瓣面罩）是最简单且有效的人工呼吸器。便携式呼吸器；多功能呼吸器；,（二）急救用药：1.常用心脏复苏药物：肾上腺素：是心脏复苏时最常用、效果最好的药物，首选。阿托品：降低心肌迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。利多卡因：治疗室性心律失常的有效药物。药物除颤。氯化钙：慎用，石头心。碳酸氢钠：不作常规使用。,溴苄铵：主要用于顽固性室颤经多次电除颤仍无效者。其他：呼吸兴奋剂增加脑细胞耗氧量，慎用。多巴胺：1-3ug/kg/min，肾性作用；3-10ug/kg/min，心性作用；10ug/kg/min以上，血管性作用；异丙肾上腺素：房室传导阻滞的治疗。,2.给药途径：静脉通道：首选气管内给药：稀释10ml心内注射：慎用心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤压等。,（三）除颤与起搏：1.心室纤颤和电除颤：电除颤是治疗心室纤颤的有效方法，以直流电除颤使用最广泛。直流电除颤：胸外除颤100-300瓦秒；胸内除颤5-40瓦秒。电极板位置：一块电极放于胸骨上部或右侧锁骨下，另一块放于左侧四、五肋间的腋前线。,2.起搏治疗：起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器。临时；永久。,第四节复苏后处理,第九步：脑复苏(H,humanmentation)（一）脑复苏：脑组织重量占体重的2%，耗氧量占全身耗氧量的20%以上。脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施