第九章产道异常胎儿异常.ppt

,第九章异常分娩产妇的护理,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,第二节产道异常,产道包括骨产道和软产道。产道异常以骨产道异常多见。骨产道异常是指骨盆的径线过短或形态异常，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，又称狭窄骨盆，常见有四种类型：骨盆入口平面狭窄、中骨盆及出口平面狭窄、三个平面均狭窄和畸形骨盆。,复习：骨盆的平面和径线,1.真骨盆的3个平面,入口平面：,中骨盆平面,出口平面,呈横椭圆形,前后径（真结合径）：平均值约为11cm横径:平均值约为13cm斜径：平均值约为12.75cm,(1)骨盆入口平面：是真假骨盆的分界线。,骨盆最小平面，呈纵椭圆形,(2)中骨盆平面：是耻骨联合下缘经两侧坐骨棘到骶骨下端连线组成，有两条经线：前后径：平均值约为11.5cm横径：又叫坐骨棘间径平均值约为lOcm,(3)骨盆出口平面：由两个以坐骨结节间经为共同底边的三角平面组成出口前后径:平均值约为11.5cm,出口后矢状径:平均值约为8.5cm,出口前矢状径:平均值约为6cm,出口横径:坐骨结节间径平均值约为9cm,骨盆外测量：5条经线（1）髂棘间径：2326cm间接了解（2）髂嵴间径：2528cm间接了解（3）骶耻外径：1820cm了解入口前后径，最重要。（4）出口横径：8.59.5cm反映（5）耻骨弓角度：反映,入口横径,出口横径,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,一、骨产道异常：骨盆入口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄三个平面均狭窄畸形骨盆。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,入口平面狭窄：常见于扁平骨盆.狭窄分3级骶耻外径入口前后经分娩方式临界性18cm10cm阴道相对性16.5-17.5cm8.5-9.5cm试产绝对性16cm8cm剖宫产影响胎头入盆或衔接，继发性宫缩乏力，产程延长。,骨盆入口平面狭窄我国常见单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis）佝偻病性扁平骨盆扁平骨盆：骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。佝偻病性扁平骨盆特点为：骶岬向前倾斜，突入骨盆入口，使入口平面的前后径缩短，骶骨下段则向后移，故出口的各径正常，甚至稍大。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,2中骨盆及出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。坐骨棘间径坐骨结节间径临界性10cm7.5cm相对性8.5-9.5cm6-7cm绝对性8cm5.5cm主要影响胎头俯屈、内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位，继发性宫缩乏力，产程延长。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,2中骨盆及出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。漏斗骨盆：骨盆入口各径线尚正常，骨盆壁向内倾斜，仅中段和出口径线狭小，耻骨弓角度90，出口横径和后矢状径之和15cm，骨盆呈漏斗状。横径狭窄骨盆：骨盆入口、中骨盆和出口横径均缩短。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,3三个平面均狭窄：骨盆外形属女型骨盆，但各平面径线均小于正常值2cm或以上，称为均小骨盆，见于身材矮小、体形匀称的妇女。胎儿小，产力好阴道分娩；胎儿大，头盆不称剖宫产。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,4畸形骨盆：骨盆失去对称性，一般需要剖宫产。,处理与护理（1）产前鉴定骨盆（2）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：剖宫产（3）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：监护下试产、人工破膜。胎儿窘迫及时剖宫产（4）入口平面狭窄：试产24小时（5）中骨盆及骨盆出口平面狭窄阴道助产，胎儿窘迫剖宫产术,第二节产道异常,【产道异常】,二、软产道异常（1）外阴异常：外阴坚韧、水肿、瘢痕。会阴侧切，剖宫产。（2）阴道异常：阴道横膈、纵隔；瘢痕性狭窄；囊肿或肿瘤，阴道尖锐湿疣。剖宫产。（3）宫颈异常：宫颈外口粘连；宫颈坚韧、水肿；宫颈瘢痕；宫颈癌；宫颈肌瘤等。剖宫产。（4）子宫畸形、子宫肌瘤等,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,五处理要点,明确骨盆狭窄部位及程度，了解胎位、胎心、胎儿大小、宫缩及宫口扩张情况、胎先露下降程度等，结合产妇年龄、产次、既往分娩史等进行综合判断，决定分娩方式。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,4.对母儿的影响母体骨盆各平面的狭窄，影响胎先露的衔接、胎头内旋转，引起胎位异常，宫缩乏力，导致产程延长或停滞，甚至子宫破裂；膀胱等局部软组织因受压过久易形成生殖道瘘等；还易发生胎膜早破、脐带脱垂导致胎儿窘迫；因胎头受压过久或手术助产使胎儿、新生儿颅内出血、产伤及感染的几率增加。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理评估】,（一）病史,询问有无影响骨盆变形的疾病，如佝偻病、结核病、骨软化病以及外伤史。若为经产妇应了解有无难产和新生儿产伤等异常分娩史。,（二）身体状况1.一般检查测量身高，145cm以下者-均小骨盆；观察孕妇有无跛足、脊柱及髋关节畸形、米氏菱形窝不对称等。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,2.腹部检查（1）视诊：观察腹型，测量宫高、腹围，预测胎儿大小，明确胎方位。（2）跨耻征检查：估计头盆是否相称。排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，向骨盆腔方向推压浮动的胎头。,跨耻征阴性-胎头低于耻骨联合平面，表示头盆相称；跨耻征可疑阳性-胎头与耻骨联合在同一平面，表示头盆可能不称；跨耻征阳性-胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称。-两腿屈曲半卧位，胎头入盆，提示倾斜度异常。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,（四）心理-社会状况,行剖宫产者-恐惧和紧张。试产-焦虑不安。,（三）辅助检查：B超，观察胎头和骨盆的关系，测量胎儿各径线，判断胎儿能否通过骨产道,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理诊断及合作性问题】,1.有产妇受伤的危险与分娩困难造成软产道损伤、生殖道瘘、甚至子宫破裂有关。2.有新生儿窒息的危险与产道异常，产程延长有关。3.有感染的危险与胎膜早破、产程延长、手术操作有关。4.潜在并发症胎儿窘迫、新生儿窒息。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理目标】,1.产妇平安分娩，围生儿受伤的危险降到最低程度。2.病人焦虑减轻，能积极配合治疗。3.并发症被及时发现和处理。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理措施】,1.一般护理：密切监测生命体征，产程进展，胎儿情况。心理支持营养支持补充营养、水分，必要时补液、补充电解质、维生素C。保证良好休息,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,2.分娩期护理（1）剖宫产术前准备：绝对骨盆狭窄，明显头盆不称者（2）试产：轻度头盆不称，跨耻征可疑阳性，估计胎儿体重小于3000g者。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,试产的方法试产从宫口开大34cm，胎膜已破开始，未破膜者给外阴冲洗消毒后行人工破膜术，同时观察羊水量、性状和胎心情况；宫缩乏力，静脉滴注缩宫素；严密观察24h，若胎头仍未入盆，或有胎儿窘迫须行剖宫产者，立即做好手术和抢救新生儿准备。,试产的护理专人护理。精神支持，保证产妇良好的精神状态。自由体位。营养支持不能进口进食的静脉补充液体和能量，保证良好体力。促产程进展及时排尿、排便。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,3.产褥期护理（1）预防产后出血按医嘱用缩宫素（2）预防产后感染按医嘱用抗生素，做好会阴护理。（3）观察有无血尿。（4）观察新生儿有无产伤，血肿。有血肿的不可按揉。（5）预防新生儿颅内出血肌注VitK110mg。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理评价】,1.产妇能否配合实施处理方案，母儿是否平安度过分娩过程。2.新生儿产伤及异常情况是否及时发现。3.产妇是否有感染，产后出血。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,第三节胎儿异常,胎儿异常胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常。除枕前位为正常胎位以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产。胎位异常临床常见持续性枕后位或枕横位以及臀位。胎儿发育异常常见巨大儿和脑积水。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,（一）胎位异常除枕前位为正常胎位以外的胎位，可致难产。1.持续性枕后位胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然立于母体骨盆的后方，致使分娩发生困难者。病因：骨盆形态和大小异常，胎头俯屈不良，子宫收缩乏力，头盆不称等,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,宫颈水肿、产程延长、产妇疲劳、胎儿宫内窘迫、产后出血和感染、尿瘘、粪瘘,前囟、后囟矢状缝可准确判定胎方位,先露为头，胎背偏向母体后方听诊：脐下外侧,产妇产程延长自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全而过早屏气用力,持续性枕后位,对母儿的影响,肛查或阴道检查,腹部检查,症状,异常胎位,临床表现及检查,胎位异常,护理诊断焦虑与对产程进展及分娩能否正常进行缺乏信心有关有胎儿受损的危险与胎位异常，产程延长，手术助产有关,处理要点试产-骨盆无异常，胎儿不大剖宫产-头盆不称明显、产程无明显进展、胎头较高或出现胎儿窘迫。,护理措施,第一产程1.观察产程进展胎头下降，宫口扩张，宫缩强弱及胎心。2.充分地营养和休息胎背对侧卧位，以利枕部转向前方。手膝俯卧位并摇动骨盆完成内旋转。3.静脉滴注催产素宫缩乏力。4.剖宫产术前准备产程无明显进展、出现胎儿窘迫，做好。,护理措施,第二产程已转成枕前位，可自然分娩。未转成，徒手转胎头。阴道助产胎头双顶径达坐骨棘水平以下2cm时。剖宫产术前准备胎头高或有头盆不称。第三产程肌注所宫缩10U防产后子宫收缩乏力，修补软产道损伤。抗生素防感染。注意监护新生儿有无产伤，预防新生儿颅内出血肌注VitK110mg。,胎位异常2、臀先露臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的34，经产妇多见，围生儿死亡率较高。,临床分类：根据两下肢所取的姿势分为,临床表现及检查1.孕妇自感肋下圆而硬的胎头，胃部不适合；宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。容易发生胎膜早破。2.腹部检查宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左/右上方最清。3.阴道检查可触及胎臀或胎足、胎膝。4.B超检查可准确查清胎位及胎儿情况。,胎位异常对母儿的影响,1.对产妇的影响胎膜早破，继发性宫缩乏力、产程延长，产褥感染，产后出血，软产道损伤。2.对胎儿的影响致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息等。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,胎膜早破、脐带脱垂、宫颈裂伤等。因后出头困难，新生儿意外可能性大,盆腔内空虚，触及胎臀或胎足,宫底触及圆而硬的胎头，耻骨联合上方为宽而软的胎臀，胎心音在脐上一侧最清,孕产妇自觉肋下或上腹部有圆而硬的胎头,臀位,对母儿的影响,肛查或阴道检查,腹部检查,症状,异常胎位,护理诊断,恐惧与担心胎儿安危有关焦虑与不了解产程进展与分娩能否正常进行有感染的危险与胎膜早破、手术操作有关.有胎儿受损的危险与胎位异常、脐带脱垂、手术助产有关.,处理要点,1.妊娠期妊娠28周前，多能自行转为头先露。28周后仍为臀先露应予矫正。常用方法：胸膝卧位,处理要点,1.妊娠期妊娠28周前，多能自行转为头先露。28周后仍为臀先露应予矫正。常用方法：照射或艾灸至阴穴：(足小趾外侧趾甲角旁.1寸)；艾条灸至阴穴,每日一次，每次15一20分钟,五次为一疗程。外倒转术于妊娠32-3周进行，最好在B超声下进行。,处理要点,2.分娩期初产妇臀位胎儿偏大剖宫产经产妇或初产妇胎儿小臀位助产分娩,胎位异常护理措施第一产程：产妇侧卧，少做肛查，不灌肠。监听胎心。一当破膜，立即听胎心，了解有无脐带脱垂。,胎位异常护理措施第二产程：堵臀位：破膜后，使用“堵”外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。,胎位异常护理措施第二产程：臀位助产：胎臀娩出后，双手握住胎臀，向下牵引，脐部娩出后，将胎背转向侧方，边转边牵引，前肩到耻骨联合时，上举胎身，后肩娩出，放低胎身前肩娩出。胎身前转，两手上下助娩胎头。枕部到耻骨弓下时，上举胎身，使面部娩出。,胎位异常护理措施第二产程：臀位助产：脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，争取不超过8分钟。第三产程：防止产后出血、预防感染，做好抢救新生儿准备工作,3.肩先露,胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩（手）。是对母儿最不利的胎位。必须剖宫产。腹部检查：触诊听诊：脐周两侧阴道检查,3.肩先露,临产后：宫缩乏力，胎膜早破，脐带脱垂忽略性肩先露、（嵌顿性横位）子宫收缩增强，子宫上端越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随子宫收缩逐渐升高，甚至可高达脐上，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,（二）胎儿发育异常（1）巨大儿：出生体重达到或超过4000g者。孕妇自觉腹部增大较快，妊娠后期可出现呼吸困难。腹部检查：子宫大于孕月，胎体大，胎心听诊位置较高。常发生头盆不称导致难产，而致母子受伤。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,（2）脑积水：大量脑脊液潴留在脑室内外，使头颅体积增大。表现为明显头盆不称。肛查或阴道检查胎头大，囟门大且紧张，颅骨薄而软如乒乓球的感觉。处理不及时可导致子宫破裂。也常合并脊柱裂、足内翻等畸形。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,异常分娩小结,1.关于协调性子宫乏力，下列说法正确的是A.子宫收缩极性倒置B.产程常延长C.不易发生胎盘滞留D.不宜静脉滴注催产素E.子宫中段收缩比宫底强2.下列可以试产的情况是A.头位，骨盆出口平面狭窄B.臀位，骨盆出口平面狭窄C.臀位，骨盆入口平面狭窄D.头位，骨盆入口平面狭窄E.头位，中骨盆平面狭窄,初产妇第二产程延长是指第二产程超过（）A1小时B1小时30分钟C2小时D3小时,A.总产程超过24小时B.宫口开大3cm至宫口开全超过8小时者C.总产程不超过3小时D.宫口开全后初产妇超过2小时，经