临床营养支持治疗.ppt

到目前为止，有很多证据表明营养与健康，疾病密切相关。在疾病治疗中，患者的营养问题也受到临床医生的广泛关注。但是临床实践中仍然存在营养支持不足及其应用的误解。为了进一步了解临床营养支持，综合相关文献，进行了介绍营养支持的临床实践。基于证据的应用非经前营养支持，传统观念所有患者认为使用非经前营养(PN，EN)支持总是有益的。最近15年以上随机进行了临床研究，结果显示，手术前后接受PN支持对营养不良患者没有任何好处，感染性并发症的发生率也会提高。消化系统疾病、中风、肾病、烧伤、手术前后、接受化疗的癌症等营养危险患者。2003年欧洲报告说，有营养危险的患者如果给予适当的PN，EN支持，就可以得到好处，感染并发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡率降低。要判断营养支持的效果或患者的益处，必须使用与并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等结果相关的端点指标。欧洲开发了营养风险筛选(NutritionRiskScreen，NRS2002)方法。接受NRS2002分数3的患者，营养支持比不使用的人明显有效。目前明确建议应用NRS2002以确定患者是否需要PN，EN支持。我国肠外营养中心首席专家姜朱明教授指出：“现在国内医生认为，无论是什么疾病，患者都以PN方式提供营养支持，PN的应用比EN“简单”。这个观念要纠正。临床研究表明，胃肠功能基本存在的患者通过EN支持比PN支持效果好，并发症发生率和死亡率低。如果我们都能把“营养支持”适当地整合到“治疗”中，就能给需要营养支持的患者带来更多好处。营养风险筛选，NRS2002计划以分数衡量NR，其总分3应立即得到营养支持， 18hEN支持，需要对胃轻赛马费发生率高的PN支持。头部严重受伤的48h经不起胃内营养支持，在trey itz韧带后，应改为支持。不完全复苏患者不能忍受肠坏死，不能进行直接小肠营养支持。腹部钝器伤/穿透伤开腹术患者应设置鼻工厂供应管或胃工厂供应管或饲料工厂创造术，在休克复苏后尽快提供肠营养。肠内营养支持部位：建议：严重受伤者位营养支持值得第一次尝试。胃肠维持/胃食管反流引起误吸危险较高的患者需要接受进入工厂的EN支持。鼻工厂营养支持可提前成功实现营养目标。中重度颅脑外伤患者位营养由于胃排空延迟和食管括约肌功能障碍，需要慎重。能量和代谢气质要求评估：建议：总发热量-严重受伤者25-30k cal/kg.d .严重头部受伤者名非药剂性麻痹患者30k cal/kg.d .麻痹者25kcal/kg.d脊髓损伤初期两周内患者名蛋白质摄取量大部分创伤患者1.25g/d .严重烧伤患者2.0g/d .脂肪摄取量的总热量保持在30%以下，烧伤/创伤患者的急性脂肪要摄取0或最低限度，才能尽量减少感染的敏感性，减少住院日。碳水化合物烧伤患者33545mg/min。Kg(约25kcal/kg.d)非视频患者需要较少。超出这个范围，很容易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。强化营养支持：严重创伤患者中使用“足够”容量精氨酸(Arg)和谷氨酰胺(Gln)的EN公式，可以减少败血症并发症，减少住院日。正确的剂量和治疗时间还没有确定(CMT2005.1.6.P5-7)。营养支持监测：白蛋白水平和营养相关性极低，不能用来判断营养支持是否足够。前蛋白质水平的连续测定与氮平衡测定非常相关，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白的血清学水平，可以提高作为营养监测工具的价值。食管癌、胃癌电位切除术的术前营养支持，临床研究结果，术前营养支持对营养状况好的人的预后没有影响，但可以减少中度、重度营养不良术后并发症的发生率、死亡率、住院日。对于中度、重度营养不良，特别是术后压力状态的重症患者，要尽快给予营养支持。适应症：营养不良患者术前立即开始营养支持，术后继续实施。术后7-10天因并发症未能恢复正常饮食。营养支持项目：术前消化障碍患者以PN支持为主。PN制剂多功能混合营养液(包括葡萄糖、脂肪乳剂、水溶性维生素、微量元素、电解质等)热335425kcal/kg.d蛋白33540.2g/kg.d术后营养支持计划基本上与手术前相同。术后早期EN支持：大多数中心和医生同意，EN在术后1-2日至1日使用5% g，5%G.S.250-500ml，逐渐添加，大约4-5天内过渡到完整EN。鼻饲、恩素稀释、加热后管理软管缓慢。鼻工厂馈线是目前安全、可靠、经济的术后EN途径。吃鼻子后出现腹痛、呕吐、腹泻等副作用，应及时输入减速或间歇性输入。盲目PN支持会增加住院费用，增加并发症的发生率。与此相比，EN支持在手术后初期是更合理的选择。免疫营养支持：临床研究表明，胃胃肠手术后患者的免疫反应慢，通过添加一些免疫营养素(如谷氨酰胺=肽、精氨酸(Arg)、-3FA等)，可以显着改善术后患者的结果，减少术后感染并发症的发生，降低医疗费用，减少住院日。胆囊疾病患者术后营养支持，营养支持点：术后6小时内10% g.s .静脉输液，避免呕吐或恶心，避免进食和饮水。之后的晚饭，第二天的早餐可以测试少量柔软的食物。有证据表明，胆囊疾病后初期，要使用低脂、低胆固醇、优质蛋白质、维生素和微量元素丰富的食物至少两周。术后脂肪20g/d摄取，胆固醇 300mg/d .热量20-25kcal/kg。d .选择膳食纤维(DF)、可用性DF。确保充足的水。炖、蒸方法制作的小渣软饭。油炸食品，避免油炸食品很重要。短肠综合征患者的营养支持，短肠综合征(SBS)由于多种原因，小肠被广泛切除或忽视后，肠吸收面积明显减少，剩余的功能部长无法维持患者的营养需要，同时水、电解质代谢该病的临床特点分为急性期(2月左右)、补偿期(约1-2年)和恢复期三个阶段。首先，如果营养不良发生，器官功能下降，生命就会受到威胁。SBS通过合理的营养支持和肠康复治疗，促进剩余肠的补偿，将患者从PN中分离出来长期生存等部分患者也可以治愈。营养支持：SBS患者营养支持至今仍是首选的治疗方法。A.PN支持：定时手术后患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱矫正应立即开始PN，预防营养不良的发生。路径经常使用颈内v或锁骨下v导管插入术，为了防止感染并发症，建议通过长约20厘米的皮下潜行，选择从前胸壁出来的高质量导管。PN公式：列：20-25 kcal/kg。d .能源比率：糖60-70%，脂肪30-40%。建议使用重链脂肪油(MCT/LCT)代替LCT，以免加重肝脏损伤和免疫功能抑制。蛋白质：建议使用0.15-0.20g/kg.d .平衡氨基酸作为氮源。水，电解质：补充常规钾、钠、氯和液体，添加额外损失额量。维生素、微量元素：供应充足。注：定期使用生化指标和营养状况评价。从PN支持转换到EN支持必须尽快从PN转换到EN，甚至切换到EN。PN撤离必须注意：满足患者的每日卡路里和液体摄取量；注意补充微量元素，腹泻经常补充大量锌、镁；EAA和水溶性维生素经常补充。末端回肠切除术 50-60cm一生需要补充非tb 12。EN支持：EN实施越快，可以促进肠功能补偿。使用不当会恶化腹泻，无法达到营养支持的目的。因此，对EN来说，选择营养品和摄取方式尤为重要。营养制剂：SBS早期无需消化以多肽、单糖、FA为主要成分的EN制剂，即可被小肠吸收。SBS后期全蛋白EN制剂的选择。摄取方法：EN可放置口腔或鼻饲管；用输液泵慢慢注入。注意：EN可以逐步添加碳水化合物和蛋白质混合物，从低剂量低浓度开始逐渐提高输液速度和浓度，以免加重腹泻。EN早期，患者营养不足通过PN部分弥补。c .饮食治疗：SBS患者，饮食对残肠的补偿很重要。饮食从恢复期间开始，EN逐渐转变为以口腔饮食为主，EN和一般饮食的比例取决于患者的消化吸收。据调查，口腔饮食每周下降到0.5公斤以下，剩余肠功能得到恢复或补偿。如果饮食不能维持体重和营养状态，推荐PN，每周补充2-4次。经过一年的口腔饮食，研究结果表明，不限制脂肪的摄取，液体和固体食物也不需要分离。对重症急性胰腺炎的营养支持，重症急性胰腺炎(SAP)经(2-3月)，并发症，死亡率高。患者多次接受手术，随时可能受到败血症的威胁，器官的功能也很脆弱。营养支持的原则：强调营养支持应遵循身体生病时新陈代谢变化的规律，以保护器官功能为前提。营养支持的时机和方法：a .早期，即经过前3 5天的治疗重点：此时患者压力最大，分解，营养支持也无法进入综合代谢。治疗重点是改善微循环状态、供氧、防止感染、水电解质和酸碱失衡矫正等内径调整。b .在疾病前两周内基本上PN方式：“低热量供应”原则2000kg/kg.d更适合防止肝功能损害恶化。PN同时充分补充外源性胰岛素，严格控制高糖血症PN后高血糖症的发病率更高，各种感染并发症的发生率大大增加。选择卡路里物质主张使用糖脂混合能量，糖：脂质=1 2: 1。建议谨慎使用或不要使用脂肪乳剂，例如高脂血症患者(TG 6mol/l)。PN实施的意义在于胃肠道充分休息，胰腺外分泌大幅减少，对控制病情有积极意义。肠屏障功能的保护PN后肠粘膜萎缩，发生肠屏障功能障碍，结果细菌和内毒素置换导致毒性血症或肠道感染。临床研究证实，静脉谷氨酰胺(glutamine，Gln) (20g/D .)有预防肠黏膜萎缩、保护肠屏障功能的好效果。c .可以考虑在两周内逐渐将PN更改为EN方式：此时，大部分患者肠道功能预计会恢复，适合进行EN实验。EN制剂返回十二指肠，刺激胰腺分泌，以防症状反复，最常用位于Treitz韧带以下30cm前方的EN途径鼻灌肠管。肠屏障功能的保护不强制EN整体替代PN，只要输入EN总量10%-20%，就可以恢复效果。EN和PN结合使用，可以满足营养要求，易于实施，并发症少。其他EN途径：内镜工厂导管(pej)；术中工厂导管可适当使用。肝硬化患者的营养支持，患者的营养状况：大型标本临床调查结果：肝硬化患者大部分新陈代谢状态高，能量需求增加。营养不良的发生率达27%-87%。其中，赔偿期占30%，赔偿期占80%。营养支持计划：补偿期间：通常不需要限制蛋白质的摄取。列：30-35kcal/kg。d .蛋白质：1.2g/kg。d .损失期间：提供适当的蛋白质和热量，避免高糖血症、高渗性疾病、脂肪肝等热量的严重后果。热：目前推荐无压力状态患者30-35kcal/kg.d .压力状态患者25-30k cal/kg.d .以下。(术后、感染、消化道出血等)热源物质：葡萄糖180-200g/d .输液速度3-3.5mg/min。中、长链脂肪油(MCT/LCT) 1g/kg.d .注入速度0.1g/min。(新陈代谢快，氧化彻底，肝脏不沉着，被认为是肝硬化或肝功能不好的患者理想的热源物质)。)蛋白质：目前无肝性脑病1.0-1.2g/kg.d .肝炎脑病33540.6-0.8g/kg.d .(疾病控制后或治疗结果好的情况下可酌情追加)支链氨基酸(BCAA)制剂调节性肝炎脑病患者血浆BBC，营养支持方法：口腔饮食偏好；EN支持；PN支持。PN支持适用于患者胃肠功能障碍、吸收不良、严重营养障碍、感染和消化道出血。等待肝移植末期肝病(ESLD)并严格限制液体量的患者。注：应避免长期PN支持，因为存在肝功能衰竭的危险。慢性肾脏疾病患者的营养支持，慢性肾脏疾病(CKD)患者都可能有不同程度的脑部障碍，严重影响透析患者的疾病过程和生存时间。血浆白蛋白4.0g/dl。研究结果显示死亡率明显高；营养不良影响肾功能衰竭患者的预后。判断营地不良存在的指标：体重理想体重80%；血浆白蛋白4.0g.dl；前白蛋白29mg/dl；转铁蛋白200mg/dl；胆固醇150mg/dl；Igf-1 300mg/L .营养支持计划：a .尽可能增加食量，解决营养不良，必要时采取管理食物的方法。B. pn支持：总容量1/3，在适应待机状态后逐渐增加到总容量的1/2-1/3。通常在实施一周后休息一段时间。专家建议透析中肠营养(IDPN)，即血液透析从血液回路中进口葡萄糖、氨基酸、脂肪油等各种营养素。每周三次IDPN加快蛋白质合成，减少蛋白质分