颅内血肿穿刺术(修改稿)

颅内血肿微创手术，湘雅医院神经科学与阳智，一，微创手术适应证和禁忌(a)适应证1，高血压脑出血(1)脑叶出血30ml；(2)基底节区出血30ml；(3)丘脑出血10ml；(4)小脑出血10ml；(5)脑室出血，阻塞性脑积水，铸型脑室出血；(6)颅内血肿出血量没有达到手术指征容量，但出现了严重神经功能障碍的人。颅内血肿微创清除技术，2 .外伤性颅内血肿(1)急性硬膜外，硬膜下血肿，膜下血肿30ml，膜下血肿10ml，病床稳定性预计短期内不会发生脑疝。(2)亚急性和慢性硬膜下血肿；(3)高血压脑出血的手术指征治疗；(4)脑损伤伴有脑室出血和梗阻性脑积水。3.不同类型的颅内血肿：新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑出血(严重凝血障碍除外)，烟雾病，原因不明的脑血肿。4，其他：各种脑血管疾病及创伤引起的颅内血肿会导致脑疝，危及生命，可以立即手术消除或缓解脑疝。该治疗还可作为急性颅内血肿开颅术前的重要抢救措施，确保开颅术的时机。1、脑干功能不全；2、有凝血机制障碍、血友病等严重出血倾向；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。禁忌，第二，选择手术时机：高血压脑出血手术时间为：年初：发病6小时内早期：发病48小时内手术3360发病48小时延迟1。手术时机选择原则，如果自发性脑出血状态稳定，建议在发病6小时后进行手术。如果条件允许或状态进行，可以进行早期手术。症状越快，检查CT血肿，发展为脑疝的趋势，或已经发展为脑疝的人，应立即手术。部分患者通过内科治疗，生命体征大体稳定，但持续昏迷或嗜睡，并检查了CT，发现颅内血肿仍然有占位作用，中线结构转移，需要接受手术。外伤性颅内血肿，急性硬膜外，硬膜下血肿原则上应尽快手术。亚急性、慢性硬膜下血肿，选择性手术；脑内血肿指自发性脑出血的手术时机。外伤性血肿选择状态比较稳定的期间手术，脑挫裂伤、脑水肿严重的颅内血肿宜采用开颅术。早期手术的理论基础是30分钟后(血肿形成)，其周围脑实质内的海绵状变性(海绵层)3小时后，海绵状变宽，血肿附近的脑实质内有坏死(坏死层)，坏死层外的小血管(静脉)周围有环或瓣出血病(出血层)，以及其他(出血层)2、根据血肿深度选择适当大小的yl-1型，一次性使用颅内血肿粉碎穿针。3、2个一次性5毫升注射器、1个10毫升注射器。4、1个无菌底漆包。5、血肿手术套件：包括治疗毛巾(4-5条)、敷料、折弯盘、量杯、剪刀、限位、血管钳等。YL-1颅内血肿粉碎针的使用和特点：针、钻孔集成，最大特点是采用硬通道技术，神经不切断，颅骨自锁技术，无需缝合头皮，将长时间(通常不超过一周)穿刺针固定在血肿目标上，应用正压连续精炼液化原理，结合生化酶血肿液化技术，几何结构和构造：1。针钻集成钻头；2.钻盖；钻盖。三向针主体；针血肿粉碎机；5.没有孔的盖子；钝头芯；7.密封环；8.引流管；9.连接管；10.连接封条。使用方法：1 .选定的使用长度规格、出厂安装的集成钻头拆卸和充电手动钻头(速度700转/分钟)和直接连接固定(与钻头根部保持适当的距离)、钻头垂直、扣环钻头触发、观察钻头旋转、发现钻头摆动、钻头移除、重新安装旋转方向、钻头，2 .根据血肿位置选择适当的穿刺点，按穿刺方向穿刺(钻孔时电钻必须整备，顺时针旋转)，经膜穿刺。3.将钻头与电钻分开，用无菌剪刀剪下钻帽和3向销体连接密封的最窄部分，抓住钻盖，3向销不动。4.将钝头针芯插入三向针中，并与三向针一起平缓地推入血肿边缘。5.将引流管连接到三向销体侧排水口，连接到注射器，拔下钝头销芯，将密封圈放在三向销体顶平面内，拧紧无孔帽和三向销体。6.用注射器吸入液体血肿(旋转t形装置向360度方向吸入，寻找液体血肿)，吸入的同时将t形针身体慢慢推进血肿中心，不要吸入太快。初始吸入量一般不超过总血肿的三分之一。7.注射器抽取5毫升生理盐水，通过引流管替换为等量。振动操作引起针血肿粉碎机启动工作区。8 .拧下没有孔的盖子，插入针形血肿粉碎机，拧紧，使用血肿冲洗液或血肿液剂，通过针形血肿粉碎机用力推进血肿(只能注射，不能抽吸，否则粉碎机会损坏)，继续冲洗并融化半固态和固体血肿。输液不要超过5毫升，换成等量的。9.连接引流管和引导包后锁定，通过注射血肿粉碎机注入适量血肿液剂(通常3ml以上)，松开针形血肿粉碎机，用无孔帽替换，缝合4小时后开放引流。重复抽吸、清洗、液化、引流，直到血肿清除，拔下蒂针身体。4.准备专用治疗室，使用专用治疗室每天有效的消毒药擦拭，紫外线照射2次，要定期进行空气消毒和细菌培养。室内配备了良好的照明、手术用床、急救药品车、血压、心脏监视器、氧气吸入器、吸入器和通风管道、气管插管、呼吸气球等。第五，微创手术选项和整体治疗原则，(a)微创手术选项应根据出血形状、出血部位、出血量选择单点或多点穿刺。1、圆形或椭圆形内出血，出血50毫升，单针穿刺。2、丘脑出血10ml或基底出血2cm。3、脑叶、硬膜下或硬膜外血肿目标应在颅骨附近血肿最大水平选择。4、伴脑脊液循环梗阻者应加为外侧脑室穿刺。5、小脑血肿穿刺应根据CT确定横动、喉动、穿刺点。小脑半球血肿应在针方向上矢状面，小脑蚓血肿，穿刺点在中线旁2厘米处以血肿中心穿刺。(c)定位方法，颅内血肿穿刺定位是微创手术治疗的关键阶段，准确定位对提高血肿穿刺成功率有决定性作用，本节重点介绍了临床上较为常用的CT片的简单三维正法。(a) CT引导，标记定位法，该方法在CT扫描的同时，根据三维定向原则正确定位穿刺血肿。其原理通过CT扫描选择血肿的最大体层为穿刺水平。也就是说，在水平(三维的水平面)面上确定针的位置。确定穿刺平面和穿刺目标后，移动头部标记物的放置前后方向，确定头部表穿刺点的位置，头部表穿刺点和穿刺目标的连接是确定今后穿刺针在最大血肿钻孔平面(三维内的冠状面)的前后方向；由CT机器直接测量的头表穿针点g到穿针目标h的直线距离(cm)，GH距离设置我们所需的穿针长度，即左右方向的穿针深度。通过上述方法建立的头部穿刺点g，穿刺的目标h，以及这两种连接GH是我们通常钻孔的针在颅内平面，管状，矢状面的特定位置，穿刺的目标h是这三个面相交的点，或颅内血肿的简单三维位置的基本原理。具体程序如下。(1)头部表放置标记，(2)血肿穿刺水平确定，(3)血肿头部穿孔点确定，(4)血肿穿刺平面确定，头部穿孔点确定，(a)血肿穿刺深度确定，(3)根据位置原理分4个阶段进行血肿穿刺a .穿刺部位的日常消毒、毛巾、局部麻醉剂。b头部表刺穿点g会选择好的针，通过头皮在头骨外板上钻孔。调整针尾的上下方向，使c针体始终保持在头部表水平标记线平面，即血肿的最大穿刺平面。在d上方的基础上，再次调整针的前后，使针的末端直接指向打孔的目标h。此时，抓住电钻和穿针方向，钻进颅骨内板、硬膜、穿刺血肿。(b)确定CT拍摄位置，(1)。确定CT扫描标准(2)。血肿穿刺平面确定(3)头部表穿刺层确定(4) CT中血肿穿刺平面切体地图上头部表穿刺点确定(g)，首先根据CT雕像病变侧眼(瞳孔)、耳(孔)位置确定扫描面种类，在患者侧头皮上标记基底面线；b、reoski下划线(RB线):眼眶下边缘与外耳孔上边缘连接。c，眉耳线(EM线):眉上边缘中点与外部耳孔连接。在血肿最大阶段的CT膜上，使用CT膜上的标尺测量3段距离。第一段距离(a):测量从颅内中线(中间矢状面)到最外侧矢状线的距离，用作固定直线尺的标准。第二段距离(b):穿刺点垂直于前面的管状线，测量与目标的距离。3段距离(c):垂直于头骨中心线，测量从目标点到头皮的距离，以选择穿孔长度为标准，测量从头皮到血肿外边缘的距离，作为血肿内操作的标准，但在针侧钻孔的位置(侧孔距针端0.5厘米)，在患者头上显示3行。第一条线：正中等值线、参照线和参照平面。第二条线：实际CT胶片的基线。第三条线：血肿的最大分层线，标记与基线平行的一条线。根据CT影像测量的距离，在血肿最大阶段标记穿刺点。穿孔方向垂直于矢状面，以达到目标。注意CT的主要骨结构是否对称。如果扫描中头部位置不正，导致CT水平左右不对称，请不要过分强调穿刺时的方向、垂直矢状面，而是根据倾斜具体决定。，a，b，c，(5)在患者头部表中确定头部表穿刺点，遵循以下3个步骤：a .在头部表中划中间矢状线，额头中间矢状线和血肿穿刺侧线上应有汇合点p(此点和CT的p点奇偶)。b .在患者头部血肿穿刺阶段要放置卷尺，其中一个在患者前冠状动脉位置，另一个在最外侧线位置，两个卷尺都在血肿穿刺侧线上，两个卷尺内侧要有与CT片相对应的交点。c .如上例所示，调整前冠状标尺的放置时，前冠状标尺的6厘米恰好位于中间矢状面(与CT的p点相同)，最外侧矢状线方向的7厘米(与CT的r点相同)，必须用棉棒从该点开始，直接展开与前冠状标尺平行、向中心线延伸的患者头线龙胆侠必须在表头点表，即头表点g的确切位置。(6)血肿穿刺深度(7)穿刺血肿说明：1 .使用CT扫描的人应使用检查器准绳作为标准OM线、EM线或RB线。否则血肿位置不正确。2.CT仅适用于基底核、丘脑、颞叶和额叶血肿。3.CT摄影法需要铅笔、三角板、两脚规、直角尺等工具。(3)两点定位法、两点定向法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深血肿，通过该原理与特别设计的两点位置血肿方向测量仪配合使用，血肿穿刺成功率近100%。两点定位法的原理是两点(头表点g和穿刺基准点L)引导直线，GL线必须直接通过穿刺目标h，即3点线(g，h，L)，(1)血肿穿刺平面n，头表穿刺点g，穿刺目标h法(略(4)根据CT直接定位方法和CT定位方法的原理和方法，在患者头部划血肿穿刺平面标记线，在该标记线上标出头部穿刺点g和穿刺描述点p的准确位置。 (5)血肿穿刺原理与CT直接定位法基本相同。但是，血肿穿刺时，要在干侧穿刺绘图点建立基准，像施术者一样，在头皮直颅骨钻孔的时候，要适当调整穿透针的位置，让其他辅助者在旁边观察，在穿孔技术的轴和基准轴到达同一直线上时，要相应地调整方向，使颅骨和硬膜穿刺针的末端准确地到达穿孔目标。典型案例一：男性，24岁。头痛，右肢麻木4小时无法住院。右侧部分运动障碍，上肢肌力2级。CT左侧外囊血肿60ml。穿刺成功后，取出血肿约20毫升，用血肿粉碎机冲洗15分钟，1小时后，对面肢体麻痹基本恢复。2个血肿腔内注射2万个尿激酶，第二天CT血肿剩馀10毫升，每天注射2个血肿腔内尿激酶2万个单位，4天取出刺针。住院14天后痊愈出院。例2:男性，57岁。突发头痛，呕吐，不清楚，右肢不能住院两个小时。过去10年有高血压。体检：血压190/100mmHG，申智清，精神不良，大韩银混合性失语症，右肢肌力0级，右低温杀菌证阳性。CT在左基底节区出血约80ml，病例核基本销毁，血肿外囊主要影响内囊(图1)。发病9小时内血肿穿刺清除术，穿刺后吸入性粉碎性血肿约50ml此后，每天注射一次血肿对内尿激酶1万个单位，5天后血肿基本清除萃取针。6月以后，右肢肌肉力量恢复到3级，能听懂部分语言。例3:女，42岁。突发头痛，头晕，左腿没有5小时收入。过去有高血压病史3年。住院：新支厅，弱智，左肢肌力0级，左侧巴氏杀菌症阳性。CT(图1)显示右皮核出血，形成血肿外囊，对内囊有约40毫升的影响。发病后15小时内微创穿刺血肿清除，血肿约25ml清除，尿激酶每日液化引流3天后CT(图2)血肿基本清除复查，穿针清除。术后3月，左肢肌力3级。例4:男人，23岁。交通事故造成的头部创伤15小时收入来源。受伤后昏迷5分钟。住院：新知青，弱智，会说语言，左肢肌力4级，左巴氏杀菌症。CT为右侧颞硬膜外血肿40ml，右侧脑室压迫，中线左侧。入院后硬膜外血肿微创穿刺治疗，穿刺吸入，引流血肿约20ml粉碎后，大侧肢体肌力减退明显好转，2天后血肿基本清除。脑室出血，单侧脑室铸型时。驾驶双侧脑室铸型时。同时双侧脑室引流。现有穿刺方法：追加方法：冠状动脉线前1.5，中线旁2-2.5(发后2，中线旁2-2.5)打开时，穿刺方向面向双耳家庭，与脑脊液流出平行深度(5-6厘米)。三角区方法：耳廓，后1厘米。枕角：中线旁3厘米，枕部早论上6厘米，7，微创手术程序，(a)血肿冲洗液，液剂比例法1，冲洗液公式及应用：(1)生理盐水500毫升+肝