急性缺血性脑卒中的诊治.

急性缺血性卒中的诊断和治疗，急性缺血性卒中(脑梗塞)是最常见的卒中类型，占所有卒中的60%80%。急性期的时间划分不统一。临床上一般指发病后2周内的急性期、2月至6月的恢复期、6月后的后遗症期、病理期、超早期(缺血1-6小时):急性期(缺血6-24小时)病变不明显：苍白色。轻度肿胀，各细胞出现明显的缺血变化和坏死阶段(缺血1-2天):细胞丢失、变性、明显水肿和软化阶段(3 -3周):液化恢复阶段(3-4周):瘢痕或中风囊形成的主要影响因素：缺血速度、耐受性、一、院前救治，院前救治的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快将其送往医院。一、医院内脑卒中的识别如果患者突然出现以下症状，应考虑脑卒中的可能性：一肢无力、麻木；脸的一边麻木了，嘴歪了。语言障碍；视觉对象的变化和注视；伴有呕吐的眩晕；头痛和呕吐；精神障碍或抽搐。(1)应防止非低血糖患者接受含糖液体(2)血压过度降低(3)建议大量静脉输注：进行简短评估和紧急治疗，并尽快将其送往附近合格的医院(一级建议)。诊断1。病史收集和体检。诊断和评估程序2。治疗2。急诊室诊断和治疗2。诊断和评估程序适用于溶栓治疗？是缺血性还是出血性中风？是中风吗？不包括非脑血管疾病引起的脑损伤，如脑外伤、中毒、癫痫后状态、肿瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎和严重器官功能障碍。不包括出血性卒中，发病时间是否在4.5或6小时内，是否有溶栓指征，2、治疗、急救：颅内高压、严重血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。建议：快速诊断，完成脑部CT评估，并在到达急诊室后60分钟内做出治疗决定(一级建议)。嘿。三级卒中单元或神经病房，建议：治疗卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性卒中患者应尽快尽可能多地在卒中单元(一级建议，一级证据)或神经病房(二级建议)接受治疗。急性期的诊断和治疗，1。评估和诊断2。一般治疗3。特殊治疗4。急性期并发症的治疗。1.评估和诊断。中风评估和诊断包括病史和体征、影像检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型。病史和体征1。病史收集：询问症状何时出现是最重要的。2.评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体检和神经系统检查。中风量表可以用来评估疾病的严重程度。美国国立卫生研究院中风量表，0-1表示正常或接近正常，1-4表示轻度中风，5-15表示中度中风，15-20表示中度至重度中风，超过20表示重度中风，分数越高，病情越严重。它比GlasgwComaScale更简单、更可靠、更准确、更常见且灵敏度更低。脑部病变检查：CT、MRI (DWI) 2。血管病变检查：颈动脉超声，经颅多普勒，CTA，MRA，DSA，CT :是疑似脑卒中患者的首选，MRI:是急性脑出血鉴别急性小梗死和后颅窝梗死的首选，优于普通扫描CT。DWI:是未能及时就医的中风患者的首选。缺血性病变的大小、位置和时间可在症状出现后几分钟内及早确定。如果怀疑血管狭窄或闭塞以及动脉瘤或动静脉畸形，则需要进行血管检查。金标准CTA和磁共振成像；当前血管检查的DSA :TCD :可提供关于血管闭塞或狭窄的信息以评估颅内和颅外血管，并监测微栓子颈动脉双功能超声：可发现颅外颈部血管病变(狭窄、斑块)。血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间、国际标准化比值和APTT；当激活部分凝血活酶时；氧饱和度；急性缺血性卒中患者的胸部X线检查、诊断和病因分类有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。目前，TOAST病因分型在世界范围内被广泛应用。常用的分型方法有，吐司分型法是大动脉粥样硬化(LAA)(最新：动脉粥样硬化血栓形成)、心源性栓塞(CE)、小动脉闭塞(SAA)和其他病因不明的明确型(SUE)。OCSP牛津郡社区卒中项目(牛津郡社区卒中项目，OCSP完全性前循环梗塞(TACI)，部分性前循环梗塞(PACI)，后循环梗塞(POCI)，LACI，分水岭梗塞，大脑中动脉梗塞，丘脑出血，临床上，最实用的方法是确定急性期梗塞部位和大小的分类。然而，在早期阶段，尤其是在3-6小时回流时间窗内，常规的CT和MRI不容易显示梗塞灶和确定范围。根据解剖部位，可分为脑梗塞、小脑梗塞和脑干梗塞，其中脑梗塞可分为：1。大梗塞：超过一个叶，超过5厘米。2.中梗塞：小于1叶，3.1 5厘米。3.小梗塞：1.6 3厘米。4.腔隙性梗死：小于2厘米。5.多发性梗死：多发性中、小、腔隙性梗死。各种类型脑梗死的治疗：1。大面积梗塞(OSCP TACI):抗脑水肿和降低颅内压。那些在时间窗(3 6小时)内符合条件的人可以接受紧急溶栓治疗(这种类型容易出血)。2.中度梗塞(PACI，POCI加重):时间窗内溶栓。有脑水肿迹象的患者必须抵抗脑水肿并降低颅内压。3.小梗塞(PACI更有限，POCI更轻):脑血液循环轻度改善。4.腔隙性脑梗死：改善脑血液循环和控制危险因素(尤其是高血压)。5.多发梗塞：根据严重程度，可分别治疗小梗塞或中梗塞。分水岭梗死：病因治疗，1。全身性疾病：由休克、血液病等引起的脑低灌注。2.局部因素：由血管狭窄、闭塞等引起的低灌注。脑保护剂。心源性栓塞类型：脑栓塞治疗、原发疾病治疗、抗凝治疗(此类型易出血)。诊断程序，病因分型？是中风吗？是缺血性中风吗？中风的严重程度，是否可以进行溶栓治疗，建议：1 .完成上述必要的考试(一级推荐)。2.在溶栓和其他治疗前，应对头部进行普通CT检查(一级推荐)。3.用神经功能缺损量表评估疾病的严重程度(推荐用于二级)。4.应进行血管病变检查(推荐为二级)，6小时内不得进行任何检查。应根据上述标准诊断程序进行诊断(推荐一级诊断)。一般治疗、氧气吸入和呼吸支持、心脏监测和心脏损伤治疗、体温控制、血压控制、血糖控制、营养支持和治疗正常的口服摄入不需要额外的营养。鼻饲允许那些不能通过嘴正常进食的人使用，经皮内镜胃造口术(PEG)管饲在征得老年人本人或其家人同意的情况下对老年人是可行的。建议如下：(1)溶栓时，收缩压应为180毫克，舒张压应为1.5；他在48小时内接受了肝素治疗(APTT超出正常范围)。f .血小板计数低于100109/L，血糖为180mmhg，或舒张压为100mmhg。怀孕。一、不合作。静脉溶栓。缺血性卒中患者在3小时内(一级推荐，一级证据)和3 4.5小时内(一级推荐，二级证据)应严格按照适应症进行筛选，并应尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。用法：静脉注射0.9毫克/千克(最大剂量为90毫克)，前1分钟内静脉注射10%，其余持续注射1小时。在用药期间和24小时内，应如上所述密切监测患者(一级推荐，一级证据)。对于发病后6小时内出现缺血性卒中的患者，如果不能使用rtPA，应考虑静脉注射尿激酶，并应根据适应症严格选择患者。用法：尿激酶100万 150万IU，溶于生理盐水100 200毫升，连续静脉滴注30分钟，用药期间如上述患者应严密监护(建议为级，证据为b级)。对于大脑中动脉闭塞导致的严重中风患者，在动脉溶栓开始后6小时内不适合静脉溶栓，经严格选择后，可在合格的医院进行动脉溶栓(二级推荐，二级证据)。在发病后24小时内由后循环动脉闭塞引起的严重中风患者，不适合静脉溶栓，经过严格选择后，可在合格单位接受动脉溶栓(三级推荐，三级证据)。嘿。抗血小板聚集，在48小时内激活；溶栓治疗患者在24小时后开始使用单独的药物。阿司匹林和氯吡格雷联合应用于不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死或冠状动脉支架植入患者。阿司匹林是首选：在急性缺血性中风后48小时内，阿司匹林应至少为150毫克(150 300毫克/天)。疗程通常为2周。2周后按二级预防(50 150毫克/天，通常为100毫克/天)进行抗血栓治疗。风险因素越多，使用氯吡格雷的益处可能越大：预防剂量为75毫克/天，抗凝建议：大多数急性缺血性卒中患者不需要早期抗凝治疗。少数需要抗凝治疗的患者应慎重选择抗凝治疗。特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者应在24小时后使用抗凝剂(一级推荐，二级证据)。低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识，1。临床上可考虑对房颤、频发短暂性脑缺血发作或椎基底动脉短暂性脑缺血发作的患者进行抗凝治疗。2.低分子量肝素不适合所有急性缺血性卒中患者。3.所有脑卒中患者应积极开展颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管造影等。4.低分子量肝素对急性脑卒中并发颅内血管狭窄患者有效。5.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等原因而打算长期使用华法林。在治疗中风时，可以考虑使用低分子量肝素。常用药物包括肝素和低分子量肝素，口服药物包括华法林抗凝治疗。最好监控INR值，该值应控制在2.0和3.0之间(正常0.9-1.1)。如果没有条件进行INR监测，华法林不能使用，只能使用阿司匹林(200毫克)和其他治疗。尽管低分子量肝素钙使用后出血风险和副作用低，但凝血功能和血小板状况应定期检查。降纤：大量研究证实纤维蛋白原是中风和心肌梗死的危险因素。去纤维蛋白治疗可用于不适合溶栓治疗并经过严格筛选的脑梗死患者，尤其是高蛋白血症患者。降纤酶(巴曲酶、纤溶酶等。)，以及建议：一般缺血性卒中患者不推荐血管扩张疗法(二级推荐，二级证据)。(2)神经保护剂的神经保护、功效和安全性需要通过更高质量的临床试验进一步证实(一级推荐，二级证据)。常用药物：依达拉奉、胞二磷胆碱、(3)其他疗法、近年来使用的丁苯酞等中成药及其他药物、针灸治疗急性脑梗死的疗效需要更高质量的RCT进一步证实。(1)脑水肿和颅内压增高的建议：(1)卧床以避免和处理引起颅内压增高的因素(一级建议)(2)可使用甘露醇静脉滴注(一级建议，三级证据)；甘油果糖或速尿等。(二级推荐，二级证据)也可在必要时使用(3)对于60岁以下伴有严重颅内高压的恶性大脑中动脉梗死患者，在发病后48小时内药物治疗不满意且无禁忌症，可要求脑外科会诊考虑是否需要减压(一级推荐，一级证据)(4)对于压迫脑干的大面积脑梗死患者，可要求脑外科会诊协助处理(三级推荐，三级证据)。甘露醇对治疗急性脑梗死有效。对于大面积脑梗死，每6-8小时静脉注射125/250毫升常规20%溶液的甘露醇。水肿很明显。对于有占位效应的心肾功能不全患者，应慎用本品(可与甘油果糖和速尿合用)。应注意电解质紊乱性脑梗死，这是2-5天水肿的高峰期。(2)出血性转化。建议：(1)症状性出血转化：停止抗血栓治疗和其他出血药物(一级建议，三级证据)；关于抗凝和溶栓相关的出血管理，请参考脑出血指南。(2)出血性转化稳定后7 10天开始抗血栓治疗；对于血栓复发风险相对较低或全身状况较差的患者，可以使用抗血小板药物代替华法林。病情趋于稳定时突然加重，应及时进行头颅CT检查，确认脑梗死出血性转化的发生率为8.5%-30%，其中1.5%-5%为症状性。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄超过70岁、应用抗血栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物会增加出血性转化的风险。(1)不建议预防性使用抗癫痫药物。(2)在一次单独发作或急性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。(3)对于卒中后2 3个月复发的癫痫，建议按常规治疗，即长期药物治疗(一级推荐)(4)卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则(一级推荐)治疗癫痫。常见药物丙戊酸钠-卡马西平用于大发作和有限发作-乙琥胺用于简单和复杂的有限发作-地西泮(地西泮)用于预防小发作(失神发作)-癫痫持续状态的首选，(4)吞咽困难，(1)建议在进食前使用饮用水试验评估吞咽功能(二级推荐，b级证据)。(2)吞咽困难患者不能在短时间内恢复的，可以用鼻胃管喂养(二级推荐，二级证据)，而吞咽困难患者不能长时间恢复的，可以用PEC喂养(三级推荐，三级证据)。(5)肺炎，建议：(1)吞咽困难和误吸问题的早期评估和治疗。应特别注意预防意识障碍患者的肺炎(一级推荐，三级证据)。(2)疑似肺炎的发热患者应使用抗生素治疗，但不建议预防性使用抗生素(二级推荐，二级证据)。感染应在早期预防，但抗生素不应在没有预防的情况下给予适当的姿势，背部应经常弯曲，应防止误吸以预防感染必要时可进行间歇导尿或留置导尿(四级推荐，D级证据)。(4)应给予尿路感染患者抗生素治疗，但不建议预防性使用抗生素(一级建议)。(7)深静脉血栓形成和肺栓塞。建议：(1)鼓励患者患肢尽早