上消化道出血病人的护理(大讲科用)PPT课件

. 1、消化内科、上消化道出血的护理，2、内容，1 .上消化道出血的概念和病因，2 .上消化道出血的临床表现和辅助检查，3，1、上消化道出血的概念，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后上段空肠和胰和胆等器官病变引起的出血。4，2，上消化道出血的病因，1 :胃肠疾病食道疾病： 1，食道曲张静脉破裂2，食道炎3，食道溃疡4，食管癌5，贲门粘膜破裂综合征(Mallory-weiss综合征)，5，食道静脉曲张破裂出血，6，食道静脉曲张破裂出血，7，食道溃疡，8，食管癌， 9食道贲门粘膜裂伤并发出血(Mallory-weiss综合征)、10、2，上消化道出血的病因、胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化、Dieulafoy病5、胃血管发育不良、11、急性糜烂性胃炎、12、胃溃疡并发出血、13、胃癌、， 14胃动脉出血，15，胃间质瘤出血，16，胃血管增殖不良，17，十二指肠溃疡并发出血，18，2，上消化道出血的病因，肝、胆病肝脏和胆道疾病引起的出血，大量出血血血液流入十二指肠，引起吐血和血便。肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血； 胆囊、胆道结石、胆道寄生虫(蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及膨大部癌均可引起出血。 (未图示)、19、胆道出血、22222222222222222222226激动性溃疡(续发于脑出血等)相邻脏器组织压迫：大动脉瘤破裂进入消化道的泌尿系统：尿毒症传染病：流行性出血热药物：阿司匹林、华法令等其他：遗传出血性毛细血管扩张， SLE、放射线病等21、2，最常见的病因，消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎、食道胃底静脉曲张破裂胃癌，22、23，吐血和黑便：是上消化道出血的特征表现，出血部位比幽门多吐血和黑便，幽门以下仅能表现黑便。 出血量少速度慢的幽门以上的病变也只能在黑便中看到，出血量大、速度快的幽门以下的病变血液倒流吐血。 24、出血性周围循环不全：出血速度慢，量少，无明显全身症状，只有贫血和疲劳症状。 出血量多而快，出现头晕、心悸、恶心、口渴、皮肤粘膜苍白、湿冷、焦躁不安、反应迟钝、意识模糊、血压下降而晕厥等急性出血症状。 上消化道大出血一般是指数小时内出血量超过1000ml或循环血液容量的20%。 25、发烧：多数患者出血后24小时内微热在38.5以下，持续35天，能自行消退。 发热的原因不明，周围的循环不全的原因，有可能与体温调节中枢功能障碍有关。26、氮质血症：一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达到顶峰，34天后恢复正常。 血尿素上升的原因主要是大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，同时出血引起周围循环不全，肾血流量和肾小球滤过率降低，肾排泄功能下降，血尿素氮上升，休克修正后，血尿素氮迅速恢复正常，血尿素氮上升、27、血像变化：上消化道大出血后有急性出血性贫血，出血早期，血红蛋白、红血球计数和血球容积不变，随着组织液渗透到血管内，稀释血液后出现贫血，正细胞正色素性贫血、网状红血球变高，出血612小时后红血球计数， 血红蛋白量和红血球容积降低，白血球数变高，达到了102010(9)/L，出血后23天白血球正常下降。28、4、辅助检查除了实验室检查、内窥镜检查、x射线钡检查外，29、实验室检查、测定红血球、白血球和血小板数、血红蛋白浓度、血球比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于出血量的推定、活动性出血的动态观察、治疗效果的判断和病因诊断的配合。30、内窥镜检查是消化道出血病因诊断的优先方法。 出血后2448小时内进行急诊内窥镜检查，直接观察出血部位，明确出血的病因，同时止血治疗出血灶。 胶囊内窥镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。31、x射线钡餐造影检查对查明病因也有价值。 主要适用于不做内窥镜检查的人或不做内窥镜检查的人，或者胃镜检查未发现出血原因，有必要排除十二指肠下降段以下小肠段有无出血病灶。 活动出血时胃内积血，患者在急救阶段不满意，因此被认为出血停止后病情几乎稳定几天再进行检查。 32、另外，放射性核素扫描和选择性腹腔动脉造影，如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影有助于确定出血部位，适用于通过内窥镜和x射线钡造影无法确定，反复出血的人。 不能忍受x射线、内窥镜或动脉造影检查的患者，可以进行吞咽实验，根据棉纱是否有血迹及其部位，可以估计活动性出血部位。33、5、上消化道出血的护理、一般护理、出血期护理、病情监测、心理护理、饮食护理、定期评审、治疗护理、基础护理、病情监测、健康指导、治疗药护理、护理诊断、健康教育、34、一般护理病情监测、1 .严格观察生命体征， 血压的观察：每1小时测量血压，患者出现大出血时应每1530分钟测量一次，脉搏的变化是观察休克的主要标志，休克早期脉搏快，休克末期脉搏细慢，体温的观察：出血者的体温低于或上升、35、一般护理病情监测、2 .观察患者的意识和外周循环：意识和表情可反映脑组织的血液灌流情况。 休克初期，神经细胞反应兴奋，患者焦躁不安。 那时，要加强护理，避免患者掉在床上或损伤皮肤。 休克加重的话，血压开始下降，心率加快，脉搏弱而细。 患者表情冷淡，意识模糊，处于昏迷状态。 此时，应该积极采取止血和扩张措施。 另外观察患者四肢端部情况，脸色苍白，四肢端部皮肤湿润时，提示大量出血，迅速供氧，保温，36，一般护理症状监测，3 .患者尿量观察：尿量反映全身循环情况和肾血流状况，是观察失血性休克患者的重要指标， 正确观察24小时的出入量，必要时留置导管，测定每小时的尿量，保持尿量 30ml/h，做好记录。 三十七、二、心理护理、心理护理是护理的全过程，护士通过各种方法和方法积极影响患者的心理状态，达到自己最佳的心身状态，护士与患者建立良好的互信的治疗性人际关系，对存在的心理问题有深入的理解和正确的评价是必要的。 消化道大出血患者自发病初2448h内患者情绪不稳定，多存在精神上恐慌和焦虑的心情，对病情恐惧和紧张的感情可以反向引起血管扩张，加重出血。 在这种情况下，医务人员要尽量改善患者的紧张情绪，给予更多的关怀和安慰药，确立战胜疾病的自信，消除焦虑不安的感情，在正确认识自己的问题的基础上，积极协助治疗，特别是反复出血的人，会给家庭带来沉重的经济负担医务人员温和的态度、亲切的话语、认真的答疑、决断力、沉着、冷静、熟练的操作，给患者带来安全感，消除患者的精神紧张和恐惧，有助于建立良好的护理关系和进一步的治疗合作。38、3、饮食护理、急性大出血时应该断食，出血量少时不应该断食，断食时间过长，为了防止饥饿性胃肠蠕动引起的再出血，一般断食为2448h小时，出血停止后少量的冷凉流动质、半流动质， 能够按顺序给予容易消化的软食的患者的饮食定时定量，用少量的饮食，避免粗食，禁止生食、冷、硬、辣等刺激性的食物，避免饮食不当再次引起消化道出血的危险，烟酒、浓茶、咖啡、甜、酸定期复查，红血球数，血红蛋白，血球比容，网状红血球数，血尿氮，大便隐血，定期检查贫血的程度，出血是否停止。40、出血期护理、1、救治护理2 .基础护理3 .病情监测4药物治疗指导5护理诊断6 .健康指导、41、一、救治护理，立即建立两条静脉通道，与医生合作迅速、正确地实施输血、输液、各种止血治疗和药品等急救措施，观察疗效和副作用。 抢救开始滴数快，必要时测量中心静脉压是调整输液量和速度的依据。 避免输液、输血过多、过快导致急性肺水肿，特别注意老年患者和心肺功能衰竭者。 肝病患者以吗啡、巴比妥类药物为禁忌的食道、胃底静脉曲张破裂出血的患者，在使用血管加压素时会引起腹痛、血压上升、心律不齐、心肌缺血，进而引起心肌梗塞，因此必须严格观察点滴速度准确、不良反应。 冠心病患者以血管加压素为禁忌的大量出血时，应立即配合血液，准备血液，一般输送新的血，库存血中的氨量高，容易诱发肝性脑病，准备双气囊三腔管备用，准备急救用品药等，随时进行急救。42，二，基础护理，(1)体位：大出血时患者保持平卧位稍微抬起下肢，保证脑供血。 呕吐时头偏向一侧，根据防止窒息和误咽的需要，用负压吸引器去除气道内的分泌物、血液和呕吐物，确保气道畅通。43，二，基础护理，(2)口腔护理：出血患者抵抗力低，特别是吐血后会残留在口腔内，给口腔细菌的生长带来条件，增加了细菌，增强了分解糖类、发酵和酸的作用，容易引起口腔感染。 因此，必须认真进行口腔护理，每天要清洁口腔两次，吐血时随时进行口腔护理，减少患者口腔内的血腥味，不要再次引起恶心、呕吐，同时，可以提高患者的舒适，保持口腔清洁，防止口腔感染.44，二，基础护理，(3)皮肤护理：上消化道出血患者留置胃管、三腔管，血液循环差，翻身活动受限，因此将床垫平整，清洁干燥，吐血，便血后立即清洁，更换床单衣服，大便次数频繁，每次为了避免局部组织长期压迫，要频繁改变体位，按摩压迫部位的局部组织，根据需要使用气垫，帮助患者翻身。 另外，经常按摩骨隆突起和压迫部位，避免拉患者。 使用马桶时，动作很轻，注意有无破损，不要损伤皮肤。45，3，病情监测，(1)监测指标：无心率增加，心律不齐，血压下降，脉搏弱，呼吸困难，皮肤和肢体温度观察，周围静脉充盈情况等。 监测血清电解质和血气分析的变化：急性出血时，要注意经由呕吐物鼻胃管吸引和腹泻，能失去大量水分和电解质，维持水电解质的酸碱平衡。(2)出血量的估计：详细询问吐血和黑便发生的时间、次数、量和性状，估计出血量和速度：大便隐血试验阳性提示每天血量 5ml10ml。 出现黑便出血量在50ml70ml以上，一次出血后黑便的持续时间取决于患者排便次数，每天排便一次，粪便颜色约3天后恢复正常。 胃的内积血量达到250ml300ml时会引起吐血。 1次出血量在400ml以下时，可以通过组织液和脾储血来补充血液容量，因此不出现全身症状。 出血量超过400ml500ml时，会出现晕眩、心悸、无力等症状。 出血量超过1000ml，临床出现急性周围循环衰竭症状，重症者可引起出血性休克。46，3，病情监测，休克指数=心率/收缩压，急性上消化道出血急诊科专家共识中国急救医学，47，3，病情监测，以下表现为血液容量互补：1.意识恢复； 2 .四肢末端湿冷，从蓝紫变暖，变红，肛门温度和皮肤温差减少(1)。 3 .心率快慢4 .脉搏正常有力，收缩压接近正常，脉搏差压大于30mmHg.尿量大于30ml/h.中心静脉压恢复正常。48，3，病情监测，(3)持续或再出血的判断：观察中出现以下征兆，提示活动出血或再出血：反复吐血，并且呕吐物由咖啡颜色变为红色黑便的次数多，粪质稀薄，颜色变暗红色伴有肠鸣音亢进的周围循环衰竭的表现通过补液输血无法改善，好转后恶化，血压变动，中心静脉压不稳定；红血球的计数、血球比容、血红蛋白的测定不断降低，网状红血球的计数持续增加补液充分，尿量正常时， 血尿素氮持续或再次升高门静脉高压的患者原本是脾大，出血后暂时缩小，提示脾不肿则出血不止。 (4)原发病的观察：比如肝硬化并发上消化道大出血的患者，要注意观察是否并发感染、黄疸恶化、肝性脑病等。49、3、病情监测、出血预后评价Rockall评分系统，50、4、治疗药指导，维持有效血容量！ 啊！ 输液的种类：常用液体包括等渗透葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血液制品或其他血浆替代品。 出血量大时，可加入血浆等胶体扩张剂。 根据需要同时进行输液、输血。 输血的特征是，1 )收缩压力为30mmHg)血红蛋白120次/分。51，4，治疗药的指导，在明确病因诊断之前能推荐吗？ 什么是PPI (质子泵抑制剂)生长抑素抗菌药(血管活性药物)并用药，52，4，治疗药指导，质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂的酸抑制剂可以提高胃内pH值，促进血小板凝聚和纤维蛋白凝固块的形成，避免凝血块早期溶解有利于止血和预防再出血的胃内pH值为6.0，53，4，治疗药的指导，生长抑素等生长抑素和相似物具有减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠和胰脏多肽类激素分泌等作用。54，4，治疗药物指导，血管活性药物是积极补充液体的前提，如果血压不稳定，可以适当选择血管活性药物(如多巴胺)改善重要器官的血液灌注。 55，4，治疗药指导，抗菌药的活动性出血经常存在胃粘膜和食道粘膜性水肿，预防性使用抗菌药有助于止血，减少早期再出血和感染，提高生存率。56、4、治疗药指导、止血药全身静脉止血药局部止血药1 .凝血酶等2 .去甲肾上腺素等3 .局部降温。 57、4、治疗药物指导(内窥镜治疗)，非静脉曲张出血的治疗。 药物和内窥镜联合治疗是目前最优先的治疗方式。 推荐同时使用质子泵抑制剂(PPI )、生长抑素和抗菌药。 内窥镜治疗：效果快，治疗效果可靠。局部注射，热凝固止血(高频电凝固