肺动脉高压病例分析及诊治临床实践(2013_美国心脏学会)ppt课件

,中西医结合科E组,PulmonaryHypertension肺动脉高压病例分析及诊治临床实践,1,病史摘要,患者陈XX，女，60岁，因“反复心累、气促1+年，加重伴咳嗽、咳痰1+月”入院入院时间：2014年2月18日入院前1+年，患者无明显诱因出现心累、气促，活动后加重，无黑曚及晕厥，症状反复发作，活动耐力进行性下降，间断双下肢水肿，曾于2013-1-11至2013-1-31在我院心内科住院治疗，经心脏彩超等检查明确诊断为“肺动脉高压，心脏长大，窦性心律，心功能级”，出院后长期服用“波生坦1片bid”抗肺动脉高压治疗。,病史摘要,入院前1+月，患者无明显诱因出现气促加重，活动后明显，咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咯出，双下肢水肿，夜间不能平卧，伴阵发性呼吸困难，曾至自贡市第一人民医院就诊。诊断为“肺动脉高压，心脏长大，窦性心律，心功能级；肺部感染；肠道菌群失调；真菌感染”，大便及痰培养提示金黄色葡萄球菌生长；大便涂片查见真菌孢子。给予纠正心衰、抗感染、抗真菌等相关对症治疗，症状无明显缓解，遂至我院急诊科就诊，急诊予万古霉素抗感染、止咳化痰、营养支持等对症支持治疗后收入我科。,T：36.8P：123次/分R：22次/分BP：117/88mmHg神清，颈静脉怒张。心界向左侧扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。双下肢踝关节处水肿。,PH7.423，PO268.3mmHg，PCO220.0mmHg,SPO294.8%,Na129.9mmol/L,K3.26mmol/L,BE-10.1mmol/L,HCO312.8mmol/L;HGB94g/L，WBC3.24109/L，NEUT%76.2%；总蛋白56.4g/L,白蛋白22.4g/L,尿酸440.0umol/L,eGFR58.50ml/min/1.73m2,电解质正常;BNP23403pg/ml;真菌G试验1000.00pg/ml;,查体：,辅助检查：,癌胚抗原1.71ng/ml非小细胞肺癌抗原2.16ng/ml烯醇化酶15.26ng/ml。心电图示窦性心动过速，电轴右偏，ST-T改变。腹部彩超、泌尿系彩超（-）,免疫全套：IgA5300.00mg/L，抗核抗体可疑（），KAP轻链21.90g/L，LAM轻链8.10g/L，ANCA（-），抗心磷脂抗体（-），抗肾小球基底膜抗体（-）；痰涂片：少G+球菌，较多G+链球菌，较多G-杆菌，未查见真菌；大便涂片查菌群比：G-杆菌：G+球菌约等于1：3，大便镜下菌量中度减少；,辅助检查：,2014-02-20,超声心动图,PA收缩压正常值36mmHgTAPSE三尖瓣环收缩期位移，正常值20.0mm,双肺纹理稍增多，模糊，肺内散在淡薄斑片、结节影，考虑炎性灶。,心脏增大，右心为主，肺动脉干增宽，管径约3.4cm，提示肺动脉高压。,2014-2-11胸部平扫CT,2013-1-18MRI心脏功能增强扫描示：右心房室增大，右室心肌增厚，肌小梁增粗，心脏搏动幅度明显减弱，右室射血分数明显减低。心包腔内少量积液。主肺动脉增宽，肺动脉高压征像。右室心尖部血栓形成。左室射血分数轻度减低。,既往心脏内科影像学检查,2013-1-21CT肺动脉血管三维重建增强扫描：肺动脉及主要分支未见确切造影剂充盈缺损，心脏增大，右心为主，肺动脉干增宽，动脉期造影剂返流入下腔静脉，提示肺动脉高压左胸膜钙化灶；,MRI胸部血管增强扫描：右心房室增大，右心室内充盈缺损影，肺动脉增粗，系肺动脉高压征，右侧胸腔及心包上隐窝少量积液。,CT上腹部增强扫描：肝淤血，肝实质损害。,既往心脏内科影像学检查,CT胸部增强薄层高分辨扫描：左肺舌叶少许炎症，左肺下叶少许纤维灶，右心房、室增大，肺动脉干增粗，心包少量积液，主动脉壁钙化。,2013-1-23先心病血管成像CT增强扫描：右心房、室增大；右心室内小梁增多、增粗，原因？肺动脉增粗，多系肺动脉高压。心包上隐窝少量积液。,诊断：,1.肺动脉高压心脏长大窦性心律心功能级；2.重症肺炎合并型呼吸衰竭；3.肠道菌群失调。,症状,1、给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素抗感染；2、入院后给予氧疗、畅通呼吸道、稳定内环境稳定、中药活血化瘀清肺化痰等对症支持治疗；3、请心内科、呼吸科、感染科、消化内科、营养科会诊协助诊治。,患者于2014-2-27病情好转出院,思考,1,2,3,患者肺动脉高压的致病原因及其所属分类?,并发重症肺炎及肠道菌群失调的原因？,该患者的治疗及随访？,PulmonaryHypertension肺动脉高压ClinicalManagementofPH,2009欧洲心脏病学会肺动脉高压（PH）诊疗指南,2013美国心脏病学会/基金会动脉性肺动脉高压（PAH）最新治疗策略,Contents,ClinicalclassicationofPH,Denitions,Pathology,Epidemiology,andriskfactorsofPH,Pulmonaryarterialhypertension（PAH）,PHduetolungdiseasesand/orhypoxia,1.Denitions,Pulmonaryhypertension(PH)isahaemodynamicandpathophysiologicalconditiondenedasanincreaseinmeanpulmonaryarterialpressure(PAP)25mmHgatrestasassessedbyrightheartcatheterization.肺动脉高压是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。诊断标准：右心导管检查，在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）25mmHg。正常的mPAP：1117mmHgThedenitionofPHonexerciseasameanPAP30mmHgasassessedbyrightheartcatheterizationisnotsupportedbypublisheddata.,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,Pulmonaryarterialhypertension(PAH)isaclinicalconditioncharacterizedbythepresenceofpre-capillaryPHintheabsenceofothercausesofpre-capillaryPHsuchasPHduetolungdiseases,chronicthromboembolicPH,orotherrarediseases.动脉性肺动脉高压，是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加。诊断PAH，除了上述PH的标准之外，尚需满足肺动脉楔压（PWP）15mmHg，肺血管阻力（PVR）3Wood单位及心排血量（CO）正常或降低3个条件。,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,肺动脉楔压（PWP）是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值：平均压：510mmHg,毛细血管前肺动脉高压,毛细血管后肺动脉高压,动脉性肺动脉高压PAH,肺动脉高压PH,MeanPAP25mmHgPWP15mmHgCOnormalorreduced,特发性肺动脉高压（idiopathicpulmonaryarterialhypertension，IPAH）是动脉性肺动脉高压的一种，指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排除肺静脉压力增高。过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）,Pulmonaryhypertension(PH)和Pulmonaryarterialhypertension(PAH)的定义和范畴是不同的，在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一,此处PH译为肺动脉高压，PAH译为动脉性肺动脉高压。,各种译法,PH,PAH,肺动脉高压肺高血压肺高压,动脉性肺动脉高压肺动脉高压动脉型肺动脉高压,VS,VS,1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症,2.左心疾病相关性肺动脉高压,4.慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）,2.Clinicalclassication（2013年，法国尼斯）,1.Pulmonaryarterialhypertension(PAH)动脉性肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压1.2可遗传性肺动脉高压：ALK1、BMPR2、KCNK31.3药物和或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压(APAH)1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.5新生儿持续性肺动脉高压1肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症,ALK-1活化素受体样激酶1基因BMPR2骨形成蛋白受体2,2.Pulmonaryhypertensionduetoleftheartdisease左心疾病相关性肺动脉高压,2.1收缩功能不全2.2舒张功能不全2.3瓣膜病2.4先天性获得性左室流入/流出道梗阻,3.Pulmonaryhypertensionduetolungdiseasesand/orhypoxia肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压,3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.4其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病3.5肺泡低通气综合征3.6长期居住高原环境3.7先天型肺发育性疾病,4.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension慢性血栓栓塞性肺高动脉压（CTEPH）5.PHwithunclearand/ormultifactorialmechanisms原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压5.1血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术5.2系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病5.4其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性PH,正常的小肺动脉,PH的小肺动脉,内膜增生和纤维化,外膜增厚、纤维化,平滑肌细胞增生,3.Pathology,epidemiology,andriskfactorsofPH,肺动脉高压的病理改变主要由于肺动脉末梢（直径50%),althoughingeneralitisofonlymildseverity.Ininterstitiallungdisease,theprevalenceofPHisbetween32and39%.ThecombinationoflungbrosiswithemphysemaisassociatedwithahigherprevalenceofPH.超过50%COPD患者并发PH（严重程度相对较低），32%-39%的肺间质疾病并发PH，而肺纤维化有更高的流行性。,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,InpatientincidenceofpulmonaryhypertensioninFuwaivascularHospitalin1996-2005,BadeschDB,etal.Chest2010;137:376387,一项前瞻性、多中心PAH登记研究，共入组美国54家中心的近3000例PAH患者，研究发现，在入组的2525例PAH患者中疾病相关性PAH共1280例，而结缔组织病/胶原血管病患者几乎占疾病相关性PAH的一半(n=639),BadeschDB,etal.Chest2010;137:376387,Riskfactors,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007,35(11):979-987.,4.Pulmonaryarterialhypertension动脉性肺动脉高压,4.1DiagnosisClinicalpresentationExaminationsDiagnosticalgorithm4.2Evaluationofseverity4.3TherapyGeneralmeasuresSupportivetherapySpecicdrugtherapyTransplantationTreatmentalgorithm4.4Treatmentgoalsandfollow-upstrategy,ThesymptomsofPAHarenon-specicandincludebreathlessness,fatigue,weakness,angina,syncope,andabdominaldistension.Symptomsatrestarereportedonlyinveryadvancedcases.PAH的临床表现无特异性，可出现气促、疲劳、心绞痛、晕厥及腹胀等。,中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例临床症状,临床症状发生率(%),4.1Diagnosis,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,颈静脉怒张肝脏肿大下肢浮肿发绀肢端发冷,胸前区抬举性搏动肺动脉瓣第2心音亢进三尖瓣收缩期反流性杂音右心室第三心音,晚期有心功能不全时还会出现:,最重要,杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010,120-122.,Examinations：,X线胸片心电图超声心动图肺功能的评价血气分析免疫学检查腹部彩超,肺部增强及高分辨薄层CT肺通气灌注扫描右心导管检查急性肺血管扩张试验肺血管造影心血管MRI,5.1Diagnosis,超声心动图,超声心动图是筛查肺动脉高压最重要、首选的无创性检查方法。其诊断价值有：（1）估测肺动脉收缩压(PAsystolicpressure)PAsystolicpressure=tricuspidregurgitationpressuregradient+estimatedrightatrialpressure.meanPAP=0.61*PAsystolicpressure+2mmHg（2）评估病情严重程度和预后（右房压、左右室大小、TAPSE指数以及有无心包积液）（3）病因诊断：发现心脏畸形、大血管畸形等先心病，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高缺点：对操作者要求高，主观性强，假阳性率较高。,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,PA收缩压正常值36mmHg,右心导管检查,Rightheartcatheterization（RHC）isrequiredtoconrmthediagnosisofPAH,toassesstheseverityofthehaemodynamicimpairment,andtotestthevasoreactivityofthepulmonarycirculation.RHC是诊断肺动脉高压的金标准，同时可行急性肺血管扩张试验制定治疗方法查明病情的严重性和判断预后排除先天性心脏病,对每一个怀疑肺动脉高压的患者都应进行心导管检查！,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,正常右心导管途径,股静脉途径,右房,右室,肺动脉,颈静脉途径,右房,右室,肺动脉,上腔静脉,测量值：PAP(systolic,diastolic,andmean),rightatrialpressure,PWP,andRVpressure.肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压），右房压，肺动脉楔压，右室压,下腔静脉,急性肺血管扩张试验,InPAH,vasoreactivitytestingshouldbeperformedatthetimeofdiagnosticRHCtoidentifypatientswhomaybenetfromlong-termtherapywithcalciumchannelblockers(CCBs)建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，行急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性及指导长期使用CCB类药物。ApositiveacuteresponseisdenedasareductionofmeanPAP10mmHgtoreachanabsolutevalueofmeanPAP40mmHgwithanincreasedorunchangedCO.阳性标准：mPAP至少下降10mmHg，mPAP绝对值至少下降至40mmHg，同时CO增加或不变。推荐以下药物（短效）进行试验：1.依前列醇钠静脉注射（2ng/kg/min12ng/kg/min）2.吸入一氧化氮（10-20ppm）3.腺苷静脉注射（50ug/kg/min-350ug/kg/min）,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,肺功能检查、血气分析,评价肺通气、换气功能（低氧血症）,血液及免疫学检查,结缔组织病、甲亢、HIV、血吸虫病等,腹部彩超,排除肝脏疾病（门静脉高压）,胸部HRCT,肺间质病变、肺及胸腔有无占位等,肺通气灌注扫描,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,肺血管造影,肺静脉闭塞性疾病（PVOD）肺毛细血管瘤病(PCH),其他辅助检查,Diagnosticalgorithm,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,5.2Evaluationofseverity,43,I级(轻度)体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。II级(轻度)体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。III级(中度)体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IV级(重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都可以加重这些症状。,WHO肺动脉高压功能分级WHO-FC,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,PAH疾病进展示意图,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,早期干预、治疗、定期评估可延缓或逆转疾病进展,O.Sitbon,etal.EurRespirRev2010,19:118,272-278.,时间,早期干预,晚期干预,定期监测并给予升级治疗,功能能力,最终目标：无功能损伤及延长生命,如不治疗：导致进展性重构和右心衰竭,5.3Therapy,GeneralmeasuresSupportivetherapySpecicdrugtherapyTransplantationTreatmentalgorithm,Generalmeasures,运动和康复训练（I-A）避孕（I-C）旅行（I-C）绝经期激素替代治疗（I-C）避免剧烈运动（I-C）心理治疗（I-C）预防感染（I-C）择期手术指导(减少全身麻醉)（IIa-C）,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,Supportivetherapy,Oralanticoagulants抗凝（IIa-C）EvidenceinfavouroforalanticoagulationisconnedtopatientswithIPAH,heritablePAH,APAH,andPAHduetoanorexigens（成瘾抑制性药物）;itisgenerallyretrospectiveandbasedonsinglecentreexperience.INR：1.52.5（NorthAmerica），2.03.0（European)Diuretics利尿（I-C）Oxygen氧疗（I-C）保持动脉血氧分压8kPa(60mmHg)Digoxin地高辛（IIa-C）,GaliN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.,Specicdrugtherapy,Calciumchannelblockers钙离子拮抗剂Prostanoids前列环素类Endothelinreceptorantagonists内皮素受体拮抗剂Phosphodiesterasetype-5inhibitors5型磷酸二酯酶抑制剂Tyrosinekinaseinhibitors酪氨酸激酶抑制剂Combinationtherapy,急性肺血管扩张试验阳性,现有靶向药物的三种作用途径,Humbert,etal.NewEnglJMed2004;351:14251436.,前列环素途径,前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用,降低PAP、PVR，增加CO和6MWT，提高生活质量，延长生存时间。Epopsoetenol（依前列醇)：半衰期短，静脉持续泵入PAH(WHO-FC)Benapnost(贝前列素，德纳）40ugtidpo1584元/月不良反应：headache,ushing,jawpain,anddiarrhoea.Treprostinil（曲前列素）iv,ihIloprost(伊洛前列素)目前我国有雾化剂(万他维）用法：6-9次/天，每次半支550元/支副作用：出血倾向、休克、间质性肺炎、肝功能异常、心绞痛等,内皮素途径,ET-1是肺动脉高压重要致病原因之一，内皮素受体拮抗剂具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者的生存期。ET有两种不同的受体:ETA,ETBBosentan（波生坦，全可利）:非选择性10700元/月初始剂量:62.5mg，每日2次用4周维持剂量:125mg，每日2次适应证：PAH（idiopathic,associatedwithCTD）、Eisenmengerssyndrome艾森曼格综合征用药禁忌：怀孕或可能怀孕者ALT/AST高于正常上限3倍者，或总胆红素超过正常上限2倍者随使用环孢素A或格列本脲者,Ambrisentan（安立生坦，凡瑞克）:选择性ETA适应证：PAH（WHO-FCIIorIII）Macitentan（马西替坦）:非选择性2013年10月美国FDA批准上市适应证：PAH(WHO-FC)，10mg/天，口服。Sitaxsentan（西他生坦）：2010年因肝损害严重全球停止销售,内皮素途径,肺高血压诊治指南推荐首选波生坦,WHO心功能级,WHO心功能级,WHO心功能级,波生坦(A)西地那非(A)、伐地那非(A)、安立生坦(A),波生坦(aC)静脉泵入依前列醇(A)，西地那非(aC)、伐地那非(aC)、法舒地尔(aC)、安立生坦(aC),波生坦(A)安立生坦(A)、西地那非(A)、伐地那非(A)、吸入伊洛前列素(A)、静脉泵入伊洛前列素(aC)、法舒地尔(aC)、贝前列素(bB),GalieN,etal.EurHeartJ2009,30:2493-2537.,不良事件:肝功能异常、贫血、精子减少、心衰、胸痛、心悸、肾衰、肾功能不全、呼吸抑制、肺炎、呼吸衰竭、腹泻、肠道菌群失调、消化不良、肠梗阻、视觉模糊、昏厥等。,中华慈善总会全可利慈善援助项目,平均花费4000元/月,一氧化氮途径,5型-磷酸二酯酶(PDE)抑制剂选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用。Sildenafil（西地那非，万艾可）20mgtidpo，国内未获批，2000元/月适应证：IPAH,PAHassociatedwithCTD,CHD,andCTEPHTadalafil（他达那非）Rho/Rho激酶抑制剂：盐酸法舒地尔（川威）2010年中国肺高血压诊治指南推荐增加心脏指数，明显降低肺血管阻力。用法：0.9%NS48ml+法舒地尔30mg/q8h30ml/h泵入,其他药物,Tyrosinekinaseinhibitors酪氨酸激酶抑制剂/血小板源性生长因子受体抑制剂Imatinib（伊马替尼）,Riociguat(瑞司瓜特)鸟苷酸环化酶激动剂（2013年新上市）主治：慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)和动脉性肺动脉高压(PAH),联合治疗,联合用药的方案有：吸入依洛前列环素+西地那非有协同作用吸入依洛前列环素