带状疱疹的早期干预策略---2014 5 201

带状疱疹的早期干预策略,浙江大学医学院附属第一医院方红,概述带状疱疹的早期干预后遗神经痛的治疗VZV暴露后的预防,概述带状疱疹的早期干预后遗神经痛的治疗VZV暴露后的预防,带状疱疹(HerpesZoster),是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起的一种沿周围神经分布的红斑水疱伴神经痛为特征的病毒性皮肤病。,水痘-带状疱疹病毒的结构,带状疱疹流行病学,美国发病率：3.6/1000人年，年发病人数高达100万随着年龄增长，发病人数增多，58%的病人年龄超过50岁,Annalsofinternalmedicine,2011中国计划免疫.2007;4(1):38-40.,带状疱疹发病率与年龄相关50岁，带状疱疹发病率56070岁，带状疱疹发病率6780岁，带状疱疹发病率10,流行病学（Hope-Simpson报告）,上海华山医院统计19491963年，15年近24万人次中初诊带状疱疹约有1200例，占0.5%。,我国带状疱疹的发病率,白血病儿童患病率15%，是同龄健康儿童的50100倍骨髓移植受者，患病率20%HIV感染者，在血清转换后12年内将会有带状疱疹病毒激活。,免疫缺陷患者风险增大,带状疱疹发病机制,胸部皮区的带状疱疹被侵犯率5056%头部区域如三叉神经和颅神经部位的被侵犯率20%再依次容易被侵犯的部位是颈神经、腰和骶神经。,带状疱疹的好发部位,带状疱疹临床表现,前驱症状：全身不适，局部疼痛皮疹：数天至数周后出现红斑、丘疹，继而发展为成簇的水疱。皮损常发生在身体的一侧，沿某一周围神经分布区排列，一般不超过体表正中线病程：约2-3周伴随症状：神经痛、淋巴结肿大（患部附近）、发热有研究表明，与中青年患者相比较，老年人的神经痛常早于皮疹出现，神经炎症较重，而且疼痛性质多样，常伴有放射性疼痛;部分老年患者于皮损消失后可遗留顽固性神经痛，持续数月或更久。,冯素英，林麟，吴勤学.302例带状疱疹的临床分析.中国麻风皮肤病杂志，2002，18(1)：3031.,带状疱疹性疼痛,皮疹出现前710天至皮疹出现后24周的疼痛,皮疹消退后疼痛持续超过1或3个月以上,只有疼痛没有皮疹,带状疱疹疼痛的特点,特殊类型带状疱疹,眼带状疱疹Ramsay-HuntSyndrome播散型带状疱疹顿挫型带状疱疹双侧带状疱疹无疹型带状疱疹,病灶区域的烧灼疼痛感，感觉异常和局限性疼痛感，常误诊为心肌梗死胆囊胆管绞痛肾绞痛阑尾炎腰间盘突出症,带状疱疹的误诊,眼科并发症结膜炎、巩膜炎，角膜炎眼色素层炎可能会引起继发性青光眼，甚至急性视网膜坏死，视神经也会受到影响神经并发症疱疹性脑炎、脑膜炎，运动神经病和麻痹,带状疱疹的并发症,脑血管病变：带状疱疹的发作可能增加脑卒中风险最新英国研究证据表明，带状疱疹可发生在既往患有水痘的患者中。带状疱疹发作后的几周至数月内，脑卒中的发生风险可能增加（1）。与带状疱疹发作前相比，带状疱疹发作后的第一个6个月内，脑卒中的发生率显著升高（第1个月约高63，第2和第3个月高42，第4至第6个月高23）。研究者提出了2种可能的机制，首先，严重的全身性感染期间，炎症水平整体较高导致血液处于更容易凝固的状态，从而发生脑卒中。其次，水痘-带状疱疹病毒也可以传入血管壁的神经中，有缺陷的血管更有可能同时发生血凝和出血，从而导致脑卒中。发表在Neurology医学杂志上的一项研究揭示：曾在18岁至40岁之间患带状疱疹的人，日后患脑卒中的风险比正常人高74，患心脏病的风险比正常人高50（2）。,带状疱疹的并发症,1、RiskofStrokeFollowingHerpesZoster:ASelf-ControlledCase-SeriesStudy。ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedApril2,2014；2、HerpeszosterasariskfactorforstrokeandTIA。Neurology.Jan21,2014;82(3):206212.,带状疱疹后遗神经痛：特点如下,带状疱疹的并发症,带状疱疹后遗神经痛,后遗神经痛（PHN）是带状疱疹最常见的并发症目前尚没有一个标准定义常用定义：带状疱疹皮疹消退后，疼痛仍持续存在3个月带状疱疹皮疹消退后，疼痛仍持续存在1个月,JInfectDis2008,197(Suppl2):S207-S215.,带状疱疹后遗神经痛,JPALLIATIVEMed2011,14:765-773IntJClinPract2009,63:13861391,带状疱疹后遗神经痛,BMCMedicine2010,8:37,VAS疼痛评分3分时，将严重影响日常活动、工作、睡眠等,概述带状疱疹的早期干预后遗神经痛的治疗VZV暴露后的预防,带状疱疹的治疗,抗病毒（最重要，应尽早进行）营养神经糖皮质激素（早期短程，仍有争议）免疫调节剂局部治疗：氦氖激光、红光、黑光治疗、神经根封闭等,带状疱疹抗病毒治疗-国外指南,JournalofClinicalVirology26(2003)277-289,紧急适应症,相对适应症,BritishJournalofGeneralPractice,December2012,不同国家带状疱疹抗病毒治疗比例存在差异,美国（71.3%）、意大利（78%）、澳大利亚（73.5%）50岁接受抗病毒治疗比例远远高于英国（22.5%），可能与医疗保健体系及人群管理差异有关。,带状疱疹抗病毒治疗-时机,成功的抗病毒治疗取决于治疗的时间和用量（1-5）最好在皮肤出现症状的48h到72h内开始治疗（早期)抗病毒药物必须能够迅速地达到起效浓度并且维持（足量）新发水疱是系统抗病毒治疗的有效指针皮疹出现超过7天后使用抗病毒治疗的意义如何，目前仍有争议，还需要进一步研究证实,1ShafranSD,TyringSK,AshtonR,etal.Once,twice,orthreetimesdailyfamciclovircomparedwithaciclovirfortheoraltreatmentofherpeszosterinimmunocompetentadults:arandomized,multicenter,double-blindclinicaltrial.JClinVirol2004;29:24853.2ShenMC,LinHH,LeeSS,etal.Double-blind,randomized,acyclovircontrolled,parallel-grouptrialcomparingthesafetyandefficacyoffamciclovirandacyclovirinpatientswithuncomplicatedherpeszoster.3JohnsonRW.Herpeszosterandpostherpeticneuralgia:areviewoftheeffectsofvaccination.AgingClinExpRes2009;21:23643.4SchmaderK.Herpeszosterandpostherpeticneuralgiainolderadults.ClinGeriatrMed2007;23:632.5WarehamD,BreuerJ.HerpesZoster.BMJ2007;334:12115.JMicrobiolImmunolInfect2004;37:7581.,早期足量抗病毒治疗明显缩短病程,减少辅助用药,彭光玲，李惠.早期足量抗病毒治疗带状疱疹临床疗效观察.JournalofChongqingMedicalUniversity2013.Vol.38No.3）,观察组：发病时间（出现皮疹）5d，足量抗病毒治疗；对照组A：发病时间50岁、发疹时间72h且皮疹面积为小范围的带状疱疹患者，随机分为4组，阿昔洛韦联合强的松组，阿昔洛韦联合安慰剂对照，强的松联合安慰剂对照，安慰剂对照组。用法：阿昔洛韦及其安慰剂对照800mg/次，5次/d，疗程21d；强的松及其安慰剂对照第1-7天60mg/d，第8-14天30mg/d，第15-21天15mg/d.结论：阿昔洛韦联合强的松组较安慰剂对照组，显著缩短皮疹愈合时间、急性神经炎恢复时间、睡眠及日常生活恢复时间。但在预防后遗神经痛方面无统计学意义。,早期激素干预注意要点,中等剂量、短疗程选择合适适用人群无严重并发症或禁忌症特殊类型带状疱疹三叉神经受累患者出血型、坏疽型、泛发型患者老年体健的带状疱疹患者强调综合治疗和个体化治疗原则Bolognia:一般短期（3周以内）系统性糖皮质激素治疗自限性及急性皮肤病非常安全,概述带状疱疹的早期干预后遗神经痛的治疗VZV暴露后的预防,带状疱疹后遗神经痛的治疗,BMCMedicine2010,8:37,加巴喷丁联合抗病毒治疗减少后遗神经痛发生率,共133名患者，平均年龄64.6岁，发疹时间在72h内，VAS评分在4分以上。治疗方法：伐昔洛韦1g/次，3次/d，使用7d;加巴喷丁第一次睡前服300mg。以后每天增加300mg，用量可以高达每天3600mg上述剂量需分三次服用。,在第6个月，带状疱疹相关疼痛发生率仅为9.8%,组织损伤,PHN,后遗神经痛与VZV感染,P=0.012,后遗神经痛与VZV感染,患者，女，61岁，“右耳痛6天，伴右耳水疱5天、口角歪斜1天”。诊断为“右耳带状疱疹”，给予“阿昔洛韦800mg5次/天”口服治疗1周。距发病3个月时，疱疹及面瘫恢复，疼痛无明显减轻。给予阿米替林治疗，患者未坚持服药，疗效不佳。1年后，疼痛仍较剧烈。诊断为“后遗神经痛”，给予局部治疗，疼痛略有缓解。检测外周血单核细胞，测到VZVDNA，给予泛昔洛韦500mgqid治疗，1周时疼痛减轻，1个月时疼痛缓解。复测VZVDNA不能测到。嘱其泛昔洛韦750mgqd持续服用。后自行停药，疼痛复发，再次检测出VZVDNA。,后遗神经痛与VZV感染,有后遗神经痛时，VZVDNA可测到,没有后遗神经痛时，VZVDNA测不到,后遗神经痛与VZV感染,15名后遗神经痛患者经过抗病毒治疗，6名患者疼痛改善治疗方法：阿昔洛韦针10mg/kgivgttq8h14天继而，伐昔洛韦1.0gpotid30天,后遗神经痛与VZV感染,PHN患者经抗病毒治疗后，53%的患者疼痛得到改善（p0.05）,后遗神经痛与VZV感染,发生PHN后仍然能观察到VZV病毒的复制,概述带状疱疹的早期干预后遗神经痛的治疗VZV暴露后的预防,HZ及PHN预防,美国CDC建议,出于预防HZ及PHN,鼓励并提倡VZV疫苗接种。VZV免疫球蛋白已被美国FDA批准用于免疫力低下儿童和成年，新生儿，妊娠妇女，早产婴儿，小于1岁儿童，和对水痘-带状疱疹病毒(VZV)无免疫力的成年。接种了疫苗的儿童,之后依然可患HZ,不过发病率要低于自然感染过VZV者。研究表明,接种VZV疫苗使HZ的发生率降低51.3%,PHN的发生率降低66.5%。,AdvancesintheTreatmentofVarice