影像报告书写规范201X0ppt课件

医疗图像报告制作规范医疗图像科，一、诊断报告制作规范是诊断质量的最终反映，诊断报告能反映医疗图像的诊断质量。 观察使用的设备是什么，检查的操作技术和程序是什么样的，诊断者是全面的，诊断的想法是否正确等。 因此，在逐步改进医学影像学质量保证和质量管理的过程中，第一步是规范诊断报告。 一、认真审查影像检查申请书，对照患者信息，了解患者的病史、临床诊断及相关辅助检查结果二、认真审查影像图像.二、标准化的医学影像学诊断报告形式、医学影像学诊断报告形式为一种形式，其反映的内容必须满足质量保证和质量管理的要求。 从现在各医院的诊断报告来看，形式各种各样，大小和复杂性都不一致。 但是，从质量保证和质量管理的角度来看，医学影像学诊断报告的形式基本包括以下5个方面。 1、一般资料必须以表格形式填写患者的姓名、性别、年龄、帐目、住院号码、病房、病床、门诊号码、x射线号码、CT号码、MRI号码、DSA号码、x射线号码、检查日期和报告日期等。 2、检查名称和检查方法或技术。 3、影像学表现： x射线表现、CT表现、MRI表现等。 4 .影像学诊断的结论和建议。 5 .医生签署报告和审计报告。三、建议报告内容、思路清晰、布局合理、重点突出的说明全面、用语正确的结论严格、合理.三、报告内容影像学表达，(1) 临床医学影像学诊断要求的内容：明确临床上有无可疑疾病的各种表现和症状，“没有发现异常”的情况下要正常记述，必须简单、简洁地记述没有发现异常的组织结构和脏器，如果是“看到”异常，则出现的病变的大小、形态、数量、部位、密度、增强这些都是诊断的主要依据，实现定位定量定性(肯定可能可疑的幻想)，后者两种情况应在“结论”项中提出临床检查，尽可能具体地明确这些表达的意义。 (2)临床要求(即临床上可疑疾病)以外的阳性发现。 (a )意外或偶然发现“临床上可疑疾病”以外的疾病征兆。 在骨外伤患者拍摄的骨路片中偶然发现骨软骨瘤时： (b )各种正常变异的表现(c )成像伪影的表现(d )难以说明的医学影像学诊断的表现。 对于后者的情况，必须在“结论”项中提出临床检查，明确这些表现的意义。四、影像学诊断的结论是医学影像整体检查的结论，即提案部分。 读很多报告的临床医生只读这个。 报告书作者必须根据医学影像学的表现恰当地得出这个检查的结论。 一般分为以下5种情况(1)，未见正常或异常(2)病变肯定，性质肯定(3)病变肯定，性质否定的影像诊断有限，该病异影异影同病、该病的病理生理阶段的表现也不同。 该结论可分为以下两种情况： (a )以某病为主但不典型、不典型的理由。 (b )病变无特征性，有各种可能性，依次说明各种可能性，符合诊断面和不接合面。 (4)怀疑是病变，不能断定所见是病变，迄今为止的常变和各种原因有可能引起幻想。 必须说明不清楚的原因。 (5)患者需要回来补充检查。 例如，增加增强扫描、辅助MRI的其他顺序检查等，结论、印象和意见是诊断报告的结论部分，与“表现”一致，必须特别注意其正确性，但也必须掌握诊断的“度”，不能诊断不足和诊断过剩。有报告称，具体例示范、一、普通的x线片中，胸部正侧位两侧的胸廓对称，胸廓的各骨骨未见异常。 两肺野清晰，未见肺实质或间质性病变。 双肺纹理趋向分布规律，无肺充血、瘀血征象，纵隔无扩大，心影和两侧肺门大小、形态、位置未见异常。 两侧横膈膜面有光泽，两侧肋横膈膜角很锐。 意见：心肺横隔膜无异常。颈椎(胸、腰、仙骨尾椎)正侧斜位颈椎(胸椎、腰椎、仙骨尾椎)存在生理弯曲度，椎体正常各颈椎(胸椎、腰椎、仙骨尾椎)椎体、附件骨未发现异常各椎间隙的形态、宽度未发现异常各椎间孔的大小、形态未发现异常颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)旁软组织未见异常。 意见：颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)未见异常。左侧髋关节正位左侧股骨骨结构完整，密度正常，未见骨破坏、骨增殖、骨质疏松等骨异常，未见骨折x线表现。 左侧髋关节对位良好，关节面光滑，没有关节间隙扩大或变窄。 相邻软组织未发现异常。 意见：左侧髋关节未见异常。 (馀各骨关节x线报告形式与此基本相同)、头部正侧头部各骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常变化，未见骨折x线表现脑血管压迹清晰，颅缝未扩大。 蝶鞍大小形态未见异常。 意见：头部平片未见异常。 支气管肺炎两侧胸廓对称，气管和纵隔位于中间。 两肺门未见异常，两肺纹理增粗，模糊，两下肺叶可见斑点状实变，边界模糊，右下肺着。 心影、纵隔大血管未见异常。 两侧横膈膜面有光泽，两侧肋横膈膜角很锐。 意见支气管肺炎，二、CT报告显示，头颅CT扫描未见颅内各层异常密度病灶，脑室系统大小、形态一般，脑沟、裂断不宽，脑中心线结构居中。 骨窗上颅骨未见异常。 意见：头部CT扫描无异常。胸部CT扫描肺窗，双肺纹理清晰，分布无异常，肺未见实质渗出和占位性病变。 纵隔窗示双肺门不增大，支气管通畅，血管和脂肪间隙清晰，纵隔淋巴结未肿胀。 胸膜、肋骨及胸壁软组织未见异常。 意见：胸部CT扫描无异常。腰椎(颈椎，胸椎)椎间盘CT扫描各层，L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出和膨胀，硬膜囊和两侧神经根未见压迫，存在硬膜囊前脂肪间隙。 黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。 骨窗在L3-S1椎体和椎间小关节骨中未发现异常。 定位片存在腰椎的生理弯曲。 意见L3-S1腰椎(颈椎、胸椎类似)椎间盘CT未见异常。上腹部CT扫描示肝内未见异常密度病灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽，肝内外胆管无扩张。 胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰脏大小形态未见异常。 脾气小，质量均匀。 腹膜后未见淋巴结肿大。 增强后，肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。 意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。 双肾CT扫描示双侧肾上腺形态、位置及大小无异常。 双肾轮廓清晰，光滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盂未扩大，内未见高密度病灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织未肿胀。 增强后，双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。 意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。四、异常CT报告脑出血右(左)侧基底节可见大片状高密度出血影，大小约0.0*0.0cm，边缘可见低密度水肿，右(左)侧脑室压迫变形，中线结构稍偏向左(右)。 意见：右(左)侧基底部脑出血，伴周围水肿。间隙性梗塞两侧基底部可见小的低密度影，边缘不清楚。 脑室系统不扩大，脑沟、裂、池不扩大，中线结构居中。意见：两侧基底部间隙性脑梗死蛛网膜下腔出血鞍上池、足间池、环池、纵裂池及两侧裂池可见高密度浇铸，脑实质密度均匀，未见明显异常密度影的各脑室系统未见异常，中线结构留在中间馀音。 意见：蛛网膜下出血，要注意再研究。胶质瘤右侧额叶可见等低不均匀密度肿瘤，形态不规则，边缘不明，其中可见斑状高密度钙化，肿瘤最大水平约3cmx4cm，注射造影剂后轻度不均匀增强，周围为不规则手指低密度水肿区，相邻脑沟、脑回不清楚，右侧意见：考虑右额叶占位性病变、胶质瘤。 慢性支气管炎、肺气肿继发两肺感染胸廓前后径增大。 两肺透明度增加，肺纹理稀疏，紊乱。 两肺上叶尖后段可见大量肺泡。 右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及下叶各段可见斑状实变影及纤维条索影。 肺动脉没有变粗。 心影未见异常。 主动脉壁钙化。 两肺门和纵隔内未见淋巴结增大。 两侧胸腔未发现积液。 意见：慢性支气管炎、肺气肿、双肺下叶感染，左肺明显。肺癌右肺上叶尖段，后部可见约5.6*4.2cm范围的不规则分叶状肿块，边缘模糊，短毛刺多，其远侧右肺上叶部分不张，相邻肋胸膜增厚。 肿瘤周围肺间质模糊水肿，下波及中间支气管，给中叶和下叶背段的闭塞性带来变化。 右肺门、气管隆起下、主肺动脉窗、气管前腔静脉后可见肿大淋巴结，部分融合。 左肺未见异常。 两侧胸腔未发现积液。 意见：右肺上叶尖段、后段肺癌、相邻肋胸膜涉及，纵隔内淋巴结转移多发。 右肺闭塞性炎症，不张。 肝血管瘤肝右叶前下段约3*4cm大小，可见不规则形态占位性病变。 动脉期、静脉期及平衡期增强扫描显示病灶从周边向中央推进增强。 肝内外胆管未见扩张。 胰、脾、两肾及肾上腺的形态、大小、密度未见异常。 上中腹部未见淋巴结肿大。 没有看到腹水。 腹膜后间隙未见积液。 腹膜后大血管未见异常。 意见：肝右叶前下段血管瘤。原发性肝癌(多发结节)的肝脏表面有凹凸，肝裂增幅，左外叶和尾叶相对增大。 肝实质密度不均匀，肝内大小不同的结节和多发的边缘强化是稍低密度占位病变。 门静脉干和左、右主支显影不清楚。 右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟可见腹水。 肝胃韧带和门腔间隙中可见大量小淋巴结。 腹膜后主动脉和下腔静脉周围未发现淋巴结肿大。 胆囊增大，墙壁增厚强化。 双肾和肾上腺未见异常。 意见：伴有原发性肝癌、门静脉癌栓、腹水。 肝硬化。急性胰腺炎胰头体尾肿大，胰头严重，边缘模糊。 胰头和钩突周围肾旁前间隙可见多处积液，相邻横行肠系膜根、小肠间膜根肿胀，十二指肠下降段和水平段堆积。 两侧肾前筋膜增厚。 右肾周间隙内可见片棉状密度增高的影子。 两侧胸腔有少量积液。 没有看到腹水。 意见：急性胰腺炎、腹膜后间隙积液、两侧胸腔积液、胰头癌肝内外胆管明显扩张，胆囊明显扩大，胆囊内未见结石影。 胰管明显扩张。 胆胰管下段可见突然中断，那里胰头密度稍低，稍膨大，边缘模糊。 门静脉、肠系膜上动脉结构还很清楚。 胰脏体的尾部萎缩。 肝脏、脾脏及两肾形态、密度未见异常。 腹膜后未见淋巴结肿大。 意见：胆管低位闭塞被认为是由胰头、胆管壶腹部癌引起的。卵巢囊肿子宫大小正常，外形轮廓规则，稍左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内可见阳性避孕器。 右侧附件可见囊状密度影，大小3.2*4.7cm，囊内密度均匀，无强化效果，囊壁厚度均匀，有强化。 左侧附件未见异常变化。膀胱内尿充盈良好，密度均匀，内未见结石，膀胱壁光滑，未见肥厚和结节突起。 子宫直肠窝右侧可见少量积液，骨盆内未见淋巴结肿大。 意见：右侧卵巢囊肿伴骨盆内少量积液。椎间盘突出，变性颈椎排列未见异常，存在生理弯曲度。 C4-7椎体边缘和两侧钩突骨增殖，部分椎体后缘骨增殖，波及硬膜囊前缘。 C5/6椎间变窄。 C4/5、C5/6椎间板见局限性软组织影子后撞，硬膜囊前缘受到压迫的C5/6椎间板见“真空症”。 椎管和神经根管未见骨性狭窄。 黄韧带未见肥厚和钙化。 椎管内未见异常密度变化。 椎旁软组织未见异常。 意见： 1、C4/5、C5/6椎间盘突出。腰椎膨胀，突出腰椎排列正常，存在生理曲度。 L1-5椎体缘骨增生。 L3/4椎间盘向周围膨胀，硬膜囊前缘受到压迫的L4/5椎间盘向后方突出。 椎管未见骨性狭窄。 黄韧带未见肥厚和钙化。 小关节结构正常。 椎管内未见异常密度变化。 椎旁软组织未见异常。 意见： 1、L3/4椎间盘突出、L4/5椎间盘突出和突出(中央型)、腰椎骨折L1椎体压缩破裂骨折、部分破碎骨片后方位移、椎管进入、硬脊膜囊压迫椎管骨性狭窄的两侧椎弓根结构仍存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上下小关节结构正常。 没有看到椎间变窄。 周围的软组织有点肿。