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文档简介

主题编号：药品随机数：胶囊临床试验肝肾阴虚证的随机、双盲、多中心临床试验医疗病例报告表(案例报告表)受试者姓名首字母：测试绑定：完成退出测试完成摘要仅选择以下两项中的一项受试者完成了本研究(完成日期：201年月日)受试者退出研究(退出日期：201年月日)如果受试者退出测试，请选择以下退出原因之一：退出测试的原因(选择一个):不良事件(请在不良事件页面记录)不符合纳入/排除标准请注明：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _体检和实验室异常(请在不良事件页面记录)违反计划请注明：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _撤回知情同意其他请指出：研究医师(签字):日期： 201年月日审核人(签字):日期： 201年月日临床试验批准号主题首字母 主题编号测试完成情况总结临床试验批准号主题首字母 主题编号案例报告表审计报表案例报告表审查声明关键研究人员回顾通用报告格式声明我确认我签署的受试者病例报告表的所有页面均经过我的检查，并确认所有信息真实、准确，符合研究计划的要求。实验中心主要研究者签名：日期：201临床试验检查员审查通用报告格式声明经本临床试验中心主管审查，我已检查了本病例报告表的所有页面，并确认所有信
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