急性胸痛的诊断和处理流程最新版本

急性胸痛的诊断和处理流程重庆开州安康医院胡俊生主任医生，急性胸痛约占急救内科患者的5-20%，三级医院达20-30%。 病情复杂多样，有胸痛的病情很危险，短时间内就会危及生命。 急诊科医生的任务是对急性胸痛患者进行快速鉴别诊断，正确评价危险性，及时正确处理。 首先识别高危胸痛(especiallalwithotselife-threadtening )，并迅速纳入“绿色通道”。急性胸痛的病因、皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉疲劳颈椎病、肩酸肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗塞大动脉瘤、主动脉夹层胃食道病变胆道系统疾病神经官能症，浅、深， 急救常见高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenicpain:(UAP，AMI )高危非心源性胸痛：主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞张力性胸心脏压塞食道破裂，急性胸痛处理原则，可明确诊断一旦确定了威胁生命的胸痛，就应该迅速进入通道。 首先迅速排除最危险最紧急的病，1，4，2，消除低危险的胸痛，避免盲目住院，降低医疗费，3，急性胸痛的诊断和处理流程，首先立即评价病情的严重程度，致命病的突然晕厥和呼吸困难血压 100次/m min双肺等声音立即确立静脉通道、心电压监测、吸氧、生命体征的稳定，胸痛评价病史生命体征在10分钟内EKG检查(识别STEMI )心肌损伤标志物(识别ACS )、病史、1、年龄和性别2、疼痛部位3、疼痛性质4 疼痛伴发症状6，既往病史评价非常重要.体征.1，体征：双上肢血压，脉搏，呼吸，体温，心率2，皮肤：湿冷，皮疹，局部红肿3，颈部：颈静脉怒张，异常搏动，气管位置4，胸廓：单侧隆起，皮肤变化，触摸疼痛5，疼痛经过上述检查，明确诊断了ACS的患者进入了“ACS急救处理流程”，不能明确诊断者需要排除更高风险的胸痛。ACS急救处理的流程，STEMI急救处理的所有医院和医疗急救系统记录和监视时间延迟，必须努力达到和遵守以下质量标准：医疗第一次记录第一张心电图的时间10分钟； 第一次医疗实施再灌注的时间：血栓溶解30分钟，直接PCI90分钟(症状在120分钟以内，或到达能直接实施PCI的医院后60分钟)。2012ESCSTEMI指南，STEMI抢救，吸氧(SaO294% )镇痛(持续胸痛):吗啡1/3-1/2皮下注射，15分钟后反复血管扩张：硝化甘油10mg静脉滴注，Bp90/60mmHgor右心室心肌梗塞抗凝固：肝素or低分子肝素抗血小板：嚼了300mg阿司匹林的氯吡格雷300mg，可能PCI内服输送： 90分钟内不能在当地血栓溶解： 90分钟内完成输送的当地血栓溶解(尿激酶orrtPA )， 尽可能缩短再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后，NSTE-ACS急救处理，NSTE-ACS，通常的药物治疗(抗血小板、抗凝固、硝酸酯、阻断剂)，进行高风险、低危险、早期PCI，进行早期无创试验，() PCI、(-)药物治疗，抗血小板100毫克是三百毫克氯吡格雷负载， 75mg维持抗凝固性肝素或低分子肝素到出院，早期诊断，正确的危险层，早期识别高危患者，根据危险层不同，不能明确诊断出ACS不同治疗方案的患者，有必要进一步排除其他的高危胸痛，主动脉夹层， 高血压病史突然伴有胸背和上腹部撕裂样疼痛和休克样症状，血压反而在上升或正常或稍微降低的短时间内出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全的症状，伴有心力衰竭、突发性胸痛的神经系统障碍， 急性肾功能衰竭和急性心包塞等双侧血压不对称胸部x光片显示主动脉扩张和外形不规则D-Dimer上升依赖于主动脉CTA、MRI和造影检查，诊断为主动脉夹层的急救处理、最初的镇静、镇痛、建立吸氧静脉通路的第二阶段处理血压(硝普钠可以抑制心肌收缩(受体阻断剂)介入(支架)，外科手术，肺栓塞的诊断，威尔斯评分表，2008ESC肺栓塞的危险层，注：有a休克或低血压的情况下，不证明右室功能衰竭/损伤就可以分类为高风险PE相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞的诊断流程、可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴有低血压和休克)评价肺栓塞的临床可能性(根据临床经验和评价) 低和中度可能性很高的D-Dimer增强CT阴性无肺栓塞治疗增强CT进一步寻找其他原因治疗无肺栓塞， 可疑高危急性肺栓塞的诊断流程是可疑高危急性肺栓塞患者(伴有低血压或休克)是否立即进行肺动脉增强CT检查，超声心动图右心负荷增强CT检查是否增加，阳性阴性具备增强CT检查条件，病情稳定是否寻找其他原因？ 由于肺栓塞治疗是否寻找其他原因或病情不稳定，是否考虑血栓溶解或血栓切除自发性食道破裂，在腹内压急剧上升的情况下发生剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部裂开样的疼痛，吞咽和呼吸时疼痛多恶化。 纵隔气肿、纵隔脓肿、胸腔积液或伴脓气胸，病情严重，若不及时治疗，可迅速进展为MODS。 x光片： 90%有单侧或两侧的液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺确定后必须马上做手术。 张力性气胸常见于较大的肺气泡破裂和较深的肺裂伤和支气管破裂，其裂缝通向胸膜腔，形成单向瓣。 临床上，患者极度呼吸困难，端坐呼吸缺氧严重者出现发绀、焦躁不安、昏迷、窒息。 体格检查：伤侧胸部丰满，肋间扩大，呼吸幅度下降，有皮下气肿。 叩诊呈高鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理：立即排气，降低胸腔内的压力。 经过上述检查，病因、症状还不明确，但仍怀疑是ACS，需要进行动态观察。 对于受诊时的心电图和肌红蛋白正常患者，有必要在6小时后反复进行心电图和肌红蛋白的变化。 如果患者持续胸痛，或者需要用硝酸甘油缓解，提出高风险，建议短期、连续地研究心电图和肌红蛋白。 患者检查心电图，如果有ST-T动态变化、肌红蛋白上升、血流动力学异常，请用UA/NSTEMI流程进行处理。如果、患者就诊后，间隔为6h或胸痛后的6-12h心电图无ST-T动态变化，或肌蛋白不上升，则提示最近心肌梗塞或死亡风险低或中危险，建议患者进行心脏负荷试验or冠脉CT，后者阴性出院，口碑良好胸痛复发了。胸痛、病史、生命体征、ECG、生命体征不稳定、生命体征稳定、迅速进入相应的急救程序，进行病因分析、病史、生命体征、辅助检查、心源性胸痛、非心源性胸痛、病因处理，、急救胸痛处理的流程有高血压史是五年。 体检：神志清，脸色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。 PS 105次/分钟，齐了，没有听到心脏的噪音。 双下肢对称，无浮肿。 EKG :窦性心动过速105次/分，ST-T变化。 心肌酶谱：未见异常，急诊思考患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急性心肌梗塞诊断依据不足，需要动态监测EKG、心肌酶，同时需要排除主动脉解离等风