第二篇 临床篇 第二十章 -sup-131--sup-I治疗甲状腺疾病

,作者:林岩松、张鑫,单位:北京协和医学院,第二十章,131I治疗甲状腺疾病,第一节甲状腺功能亢进症,第二节131I治疗甲状腺功能亢进症,第三节131I治疗分化型甲状腺癌,重点难点,131I治疗甲亢及分化型甲状腺癌术后残留和转移适应证及临床应用,131I治疗甲亢及甲状腺癌的方法,131I治疗甲状腺癌后不良反应的处理；治疗病房管理与辐射防护措施,甲状腺功能亢进症,第一节,核医学（第9版）,一、病因和临床表现,1.营养因子过度刺激甲状腺。2.甲状腺激素合成和分泌的持续激活。3.甲状腺因破坏而导致激素前体被释放。4.额外的甲状腺激素暴露史：内源性+外源性。以Graves病（Gravesdisease，GD）最为常见，占所有甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的80%以上。,（一）病因,1.典型症状：机体异常兴奋+代谢亢进。2.淡漠型甲亢。3.体格检查（甲状腺）。,（二）临床表现,核医学（第9版）,二、诊断与鉴别诊断,1.甲状腺毒症所致的高代谢症状和体征。2.甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无甲状腺肿大）。3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。4.眼球突出和其他浸润性眼征。5.胫前黏液性水肿。6.TRAb或甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。7.RAIU增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。GD的诊断标准：以上1、2、3项为诊断必备条件，4、5、6、7项为诊断辅助条件。TA或TMNG除临床有甲亢表现外，触诊或超声可发现甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素显像可见“热”结节。,（一）临床甲亢的诊断,核医学（第9版）,二、诊断与鉴别诊断,1.破坏性甲状腺毒症了解病史、检查甲状腺体征、血清TRAb和评估摄碘功能等。2.甲亢病因结合伴随症状，相关检查鉴别。GD、TA（甲状腺高功能腺瘤）、TMNG（毒性多结节性甲状腺肿）。3.甲状腺功能正常的高甲状腺毒症常见原因：雌激素导致的甲状腺结合球蛋白（TBG）过量（如妊娠和口服避孕药）。4.无甲亢的低TSH血症中枢性甲状腺功能减退症、甲状腺炎恢复期、妊娠期生理性TSH减低。,（二）鉴别诊断,核医学（第9版）,三、常见并发症,1.甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）典型表现：房颤。2.甲状腺毒性周期性麻痹（periodicparalysis，PP）亚洲青年男性患者多。3.肌病4.Graves眼病（Gravesophthalmopathy，GO）临床症状包括：双侧眼球突出、眼球运动受限和眶周水肿。5.局部压迫症状,核医学（第9版）,四、甲亢治疗方法的选择,131I治疗甲状腺功能亢进症,第二节,核医学（第9版）,一、131I治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证,（一）治疗目标,1GD甲亢。2TA和TMNG甲亢。需要比较其他治疗方法（药物、手术）的利弊。,（二）适应证,131I治疗,甲亢,甲状腺功能正常,甲状腺功能减退,补充甲状腺激素,核医学（第9版）,一、131I治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证,1妊娠和哺乳期女性及未来6个月内计划妊娠的女性均不适用131I治疗。2中重度眼病类患者首选硫脲类药物或手术。若该类患者有硫脲类药物禁忌证且拒绝手术时，可考虑多学科协作下糖皮质激素治疗的同时给予131I治疗。3其他甲亢合并甲状腺癌患者首选手术治疗。不能遵循放射性安全指导等。,（三）禁忌证,核医学（第9版）,二、治疗前准备,1病情评估采集病史、完善相关实验检查。2沟通与知情充分告知甲亢治疗的三种方法，签署知情同意书。3低碘饮食低碘饮食12周，避免外源性碘影响。4妊娠试验5肾上腺素能受体阻滞剂的应用6ATD预治疗,核医学（第9版）,三、治疗剂量的确定与修正,GD185555MBq（515mCi）TMNG活度适当增加TA5551110MBq（1530mCi）,固定活度法,计算活度法,131I活度（MBq或Ci）=计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重量（g）甲状腺24h最高摄131I率（%）100,131I活度kBq=cGyg结节重量g247Teff天131I摄取率%,131I结节重量（g）=4/3XY2X=1/2结节长径Y=1/2结节短径,TA：,常用：,核医学（第9版）,三、治疗剂量的确定与修正,131I活度的修正,1.甲状腺较大或质地较硬2.年老、病程较长、长期ATD疗效不佳3.首次131I疗效不佳、再次行131I治疗者4.伴有严重合并症,1.甲状腺较小、质地较软2.年轻、病程短、未ATD治疗3.术后复发、第一次131I治疗后已经明显好转但未痊愈,增加,减少,核医学（第9版）,四、给药方法及注意事项,五、常见的治疗反应及处理,六、疗效评价,核医学（第9版）,131I治疗分化型甲状腺癌,第三节,一、甲状腺癌的流行病学与组织学分类,核医学（第9版）,1.甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.1%，其发病率已列恶性肿瘤前10位，在世界范围内呈逐年上升趋势。2.甲状腺癌在经济发达地区（如北美、欧洲）发病率较高。3.女性多于男性。4.预后好，死亡率低且呈下降趋势。,（一）甲状腺癌的流行病学特征,1家族史。2辐射儿童时期放射性检查、既往头颈部放射线接触史与甲状腺癌的发病正相关。3碘摄入过量或不足缺碘甲状腺滤泡癌风险；碘摄入过多乳头状癌风险。4其他。,（二）甲状腺癌的危险因素,核医学（第9版）,一、甲状腺癌的流行病学与组织学分类,（三）甲状腺癌组织学分类,核医学（第9版）,二、分化型甲状腺癌的初始手术治疗与术后危险度分层,核医学（第9版）,三、分化型甲状腺癌131I治疗适应证与禁忌证,下列复发高危因素之一的患者需行131I治疗（1）肿瘤病灶直径1cm。（2）肿瘤组织侵犯到甲状腺被膜外。（3）肿瘤组织表现为高侵袭性病理亚型（如实体亚型、高细胞型等），或伴有与侵袭性及不良预后密切相关的血管侵犯、BRAFV600E基因突变等。（4）伴颈部淋巴结转移或远处转移。（5）血清Tg异常升高。,（一）131I治疗适应证,（1）妊娠期、哺乳期女性；计划6个月内妊娠者。（2）无法遵从放射防护要求者。,（二）禁忌证,核医学（第9版）,四、131I治疗治疗前准备,甲状腺全切或近全切除术131I治疗前的评估颈部超声、胸部CT，以及血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平和血常规、肝肾功能等检查，必要时可进行诊断性全身131I显像（DxWBS）。TSH准备（TSH30mIU/L）低碘准备应结合患者的尿碘测定结果把握治疗时机。育龄女性妊娠试验辐射防护宣教介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应及应对措施。告知治疗期间及治疗后的注意事项。,核医学（第9版）,五、131I治疗方法,核医学（第9版）,六、随访及疗效评价,1.治疗后应第3天恢复甲状腺激素治疗；2.13个月应常规随诊，监测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平，调整甲状腺激素剂量；3.6个月左右，可停用甲状腺激素药物34周，检测血清TSH、刺激性Tg及TgAb并行DxWBS。,（一）131I治疗后随访,1.甲状腺及（或）转移病灶完全清除，病情完全缓解；2.初次131I治疗不摄碘或治疗过程中病灶逐渐出现不摄碘特征，或131I治疗过程中病灶摄碘，但疾病进展；3.患有严重并发症及预期生存不足6个月者；4.妊娠期、哺乳期或计划6个月内妊娠者。,（二）131I治疗终止指征,核医学（第9版）,六、随访及疗效评价,核医学（第9版）,七、增强转移灶摄取131I功能的方法,1.去除外源性稳定碘的影响，做到严格低碘饮食，并排除含碘造影剂、含碘药物等因素对转移病灶摄碘能力的干扰。2.通过131I清甲治疗、手术或射频消融等方法及时去除残余甲状腺或局部病灶，可有效排除局部摄碘组织对碘的竞争。3.碳酸锂具有提高转移病灶摄碘能力的作用。,核医学（第9版）,八、治疗病房管理与辐射防护措施,1短期不良反应出现于清甲治疗15天内，可自行缓解或经对症处理后逐渐缓解。2中长期不良反应常见的包括慢性唾液腺损伤，慢性胃肠炎，性功能和生殖能力下降。少见的有继发或并发其他恶性肿瘤的概率升高，肺纤维化，骨髓抑制等。,（一）131I治疗DTC副反应及处置,1病房设置与管理选址、放射性防护隔离、电子门禁及监控、患者排泄物的处理。2医护人员管理定期培训、考核、个人剂量监测、患者宣教。,（二）病房管理与辐射防护,核医学（第9版）,八、治疗病房管理与辐射防护措施,131I治疗的DTC患者出院时体内放射性活度应400MBq。注意事项：1131I治疗后34周内必须保持低碘饮食。2多饮水、勤排尿排便，保持大便通畅。3减少对周围人群的辐射。4女性患者612个月内避免妊娠，男性