消化道出血护理查房(带病例)

上消化道出血护理检查室、消化内科2014.05、二、疾病知识介绍：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范围。 上消化道大出血数小时内出血量超过1000ml或循环血液容量的20%，其临床表现主要是吐血和(或)黑便，伴有血液容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者可引起出血性休克威胁患者的生命。 是常见的临床急症，病死率达到8-13.7%。(一)病因： 1、胃十二指肠溃疡2、急性糜烂出血性胃炎3、门静脉高压症引起的食道胃底静脉曲张破裂4、胃癌5，其他原因：胆道出血、贲门粘膜破裂综合征、食道肿瘤、食道溃疡、胰脏疾病及全身疾病，如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血等。 (二)临床表现： 1、吐血、黑便2、出血性周围循环不全3、氮质血症4、发热5、血象、1、上消化道出血的特征表现2，都有黑粪，但不一定有吐血。 根据出血部位、量和速度，吐血多为咖啡色或褐色，量有必要与鲜红色或血块4、下消化道出血或其他原因引起的黑便区分开来，临床表现有： 1、吐血、黑便2、出血性周围循环不全3、氮质血症4、发热5、血像1、上消化道大出血的最重要临床表现2， 程度根据出血量不同而不同，表现为：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmHg以下，重症者休克4，老年人死亡率高。 (2)临床表现： 1、吐血、黑便2、出血性周围循环不全3、氮质血症4、发热5、血象、1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始3、补充血容量时，血尿素氮持续上升，出血持续或出血不停(二)临床表现： 1、吐血、黑便2、出血性末梢循环不全3、氮质血症4、发热5、血液像、1、大量出血后24小时内出现低热，一般不超过38，可持续35天2，机制：引起循环血量减少、周围循环不全、体温调节中枢功能障碍(二)临床表现： 1、吐血、黑便2、出血性外周循环不全3、氮质血症4、发热5、血像、1、出血性贫血； 2、出血34小时以上就会贫血3、出血24小时内网状红血球上升，持续上升，提示出血没有停止4、出血后25小时、白血球达到1020109/L，止血后23天恢复正常.(3)辅助检查1、实验室检查血液像变化2、内窥镜检查是目前上消化道出血病因诊断的优先检查方法，应在出血后24-48h内进行急救内窥镜检查。 3、x射线钡剂的造影检查最好在出血停止，病情几乎稳定的几天后进行。出血病因诊断、1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜：确诊手段、急救胃镜检查(24-48hr)3、x射线钡餐检查：一般出血停止1周后4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查，进行上消化道出血2、呕吐物及黑粪隐血试验强阳性，可诊断为血红蛋白浓度、红血球数和血球比容降低。 3 .排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、喉部出血。 4 .咯血和吐血的鉴别诊断5 .通过饮食排除黑粪动物的血、碳粉、含铁剂的贫血治疗、胃病治疗药等。、出血量的估计、出血量的估计、出血是否停止的判断、1、反复吐血，进而呕吐物由咖啡颜色变成鲜红色2、黑便的次数增加，粪质变淡，颜色变暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环不全经补液和输血可见改善血压不稳定4、红血球计数、血红蛋白、红血球压积测定继续下降，网红计数持续上升5、补液和尿量充分时，血尿素氮持续上升6、门静脉高压患者本来就脾肿大，出血后应暂时缩小，无脾肿大则出血提示出血、出血不止。 (5)治疗要点： 1、一般急救措施2、补充血液容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病。1、一般急救措施、1、心理护理2、休息：提高下肢平卧位，头部一侧3，环境4，确保呼吸道，吸氧，吸气器等5，严格监测： Bp、p、r、尿量、意识、吐血和黑粪量，Hb、RBC、BUN等。马上开血液处方，迅速输液，必要时紧急输血。 紧急输血特点： (1)改变体位出血晕厥，Bp下降，心率上升(2)SBP90mmHg (或基础压力下降25%)(3)Hb100次/分，BP:128/70mmHg，排尿少，加强补液，扩大美容治疗，纠正贫血，接受预防性抗感染治疗吸氧监视器. 21日显示，胃镜因：患者胃内食物残留，影响观察，十二指肠有可能出现局部粘膜充血水肿、球部溃疡。 血液检查：白细胞10.31，红血球2.0，血红蛋白60，红细胞压积18.4，血小板151 .一，简要病史和护理过程，护理过程：5.23.10:30患者无意识不清口渴乏力、吐血、头晕、冷汗体检： BP:127/70mmHg，血液检查红细胞2.18，血红蛋白65，现在指示进口输血血浆400ml，在其治疗前继续观察病情变化。 中午14:37患者T38.2，比林0.9肌肉注射。 16:00T:37度。 5.24患者意识清醒，生命体征平稳，HGB65，为纠正贫血，改善机体状况，持续输血400ml红细胞。 停止奥曲肽的泵。 5.25患者头晕乏力明显缓解，黑色便一次成型，量少，无吐血，BP128/70MMHG，HR88次/分钟，血液检查显示红细胞2.64，HGB80。 为了巩固治疗效果，继续用酸止血，维持水电解质的平衡等对症疗法。 一、简单病史和护理经过，护理经过：5.25现继续止血、补液、制酸等治疗，仔细观察病情变化。 一、简单病史和护理经过；三、护理诊断和护理措施、护理诊断、排便异常活动中无耐力则有体液不足的危险营养不良：对低于机体需求量的组织灌流量的变化知识无不安p :排便异常：(与消化管大量出血、饮食减少有关) I :护理措施1、患者的出血量2、粪便量、性状、排便次数3， 保持肛周皮肤卫生O:P :活动无耐力(与出血性周围循环不全有关) I:1 .按照医生的指示补充液体，监视电解质的变化，通知患者吃含钾食物，如橙汁、鲫汤等。2 .经常巡视患者，理解和解决患者的身心需要，必要的放在患者容易取的地方，尽量减少不必要的体力活动3 .保持床位的平整，保持清洁，使患者感到舒适4 .使病情好转，鼓励患者逐渐增加活动p :组织灌流量变化(与消化道出血相关) I:1 .建立了卧床、稳定情绪、心理安慰的2种有效静脉通道，根据需要给予双向静脉补液补充血液容量，适当加快输液速度，按医生的指示给予止血药，观察给药后的反应，观察患者的吐血和黑便记录性质5，密切观察患者颜色、皮肤温湿度t、p、r、BP和24小时出入量，随时检测记录，P:有液体不足的危险：(有关消化道出血) 1，按照医生的指示立即补充液体、电解质、营养物质，满足患者的生理需求量，恢复和维持血液容量2 .监测生命体征，特别是血压，脉搏P:的营养不良：(与断食、上腹部膨胀感相关) I:补液支持治疗。 饭后可以吃到高卡路里、富含维生素、容易消化的食物。 P:焦虑(与病情的反复、压力的出血有关) I:对患者表示同情，进行心理指导，耐心地回答患者提出的问题，为了让患者处理正确的疾病，缺乏相关知识的普及帮助患者和家人掌握疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识呕吐时头偏向一侧，根据防止窒息和误咽的需要，用负压吸引器去除气道内的分泌物、血液、呕吐物，确保气道畅通。 吸氧2 .治疗护理：应迅速建立静脉通道，选择粗大血管，根据体征适当恢复液体补充速度，心率、血压几乎稳定后，如果液体补充量多，可以降低速度，避免引起肺水肿和再出血。 补液中注意结晶和胶体的组合3 .饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者要断食。 少量出血不呕吐者，可进入冷凉、清爽的流质。 出血停止后，观察营养丰富、容易消化、无刺激性的半流质、软食、少量饮食、逐渐转移到正常饮食.4.心理护理：观察患者紧张、恐惧、悲观、沮丧等心理反应，尤其是慢性病和全身性疾病反复出血的人，对治疗没有信心，有时不合作。 他解释说安静的休息有助于止血，担心患者，安慰了患者。 急救工作并不迅速繁忙，必须减轻患者的紧张。 经常巡视，出血时陪着患者，使他们有安全感。 解除吐血或黑便后立即清除血迹污垢，减少对患者的不良影响。 说明各项检查、治疗措施，听患者和家人提问并回答，减轻他们的不安，5 .病情监测：生命体征：无心率快，心律不齐，脉搏弱，血压下降，血压变小，呼吸困难，体温不上升，或不发热，需要精神和意识状态：精神疲劳的有无、焦躁不安、困倦、表情冷淡、意识不清、昏迷。 观察皮肤和甲床的颜色，观察肢体是温暖还是潮湿。 周围静脉，特别是颈静脉的充盈情况。 正确记录出入量，怀疑休克时留置导管，每小时测量尿量，使尿量保持在30毫升。 观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量。 定期重新审视红血球数、血球比容、血红蛋白、网状红血球数、血尿素氮、大便隐血，调查贫血的程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，要注意经呕吐物、鼻胃管吸引和腹泻，能失去大量水分和电解质，维持水电解质、酸碱平衡。 出现成形黑便者排出出血量在60毫升左右的柏油样大便，出血量在100毫升以上的胃内血在250ml以上时，吐血7 .休息和活动：精神安静和身体活动减少有利于停止出血。 少量出血者必须卧床不起。 大出血者绝对要卧床休息，帮助患者采取舒适的体位，定时改变体位，注意保温，治疗和护理工作要集中进行，保证患者的休息和睡眠。 病情稳定后，活动量逐渐增加，8 .安全护理：轻度患者可起床稍活动，上厕所大便。 但是，有活动性出血的情况下，患者因为有便意要去厕所，要注意排便时或排便后马上晕厥。 让患者起床，指导起床动作慢，头晕，慌张，出汗的时候，马上卧床不起，通知护士，根据需要护士像厕所一样陪伴，或者暂时在床上排泄。 重症患者要多巡视，在病床酒吧保护。 生活护理：限制活动时间，帮助患者完成日常生活活动，如饮食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。 卧床不起的人，特别是老年人和重症患者要注意预防压疮。 呕吐后马上漱口。 排便次数多者要注意肛门周围皮肤的清洁和保护，健康教育，1 .上消化道出血的临床过程和预后根据引起出血的病因而不同，患者和家人应掌握疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，帮助减少再出血的危险。 2 .注意饮食卫生和饮食规律，营养丰富容易消化的食物禁止浓茶和咖啡饮料，避免饥饿和暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物和过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是不诱发上消化道出血的重要环节。 禁