心肺脑复苏基础与新进展.ppt

心肺脑复苏基础与新进展,河北医科大学第一医院麻醉科毛瑞芬,心肺脑复苏基础与新进展,第一节基本概念第二节基础生命支持（初期复苏）第三节进一步生命支持（后期复苏）第四节延续生命支持第五节脑复苏,第一节基本概念,一、心肺复苏（CardioPulmonaryResuscitation,CPR）1、心肺复苏（CPR）：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏（CPCR）：从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，复苏的关键不仅要恢复自主呼吸和心跳，更要重视脑功能的恢复，并因此将逆转临床死亡(clinicdeath)的全过程统称为CPCR。脑复苏是心肺复苏的最终目标脑复苏是心肺复苏的最终目标,第一节基本概念,二、心跳骤停（cardiacarrest）：（一）心跳骤停：是指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的、急性原因而突然中止搏血，导致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（二）骤停原因：如溺水、触电、药物过敏或心脏介入术导管刺激心内膜所引起室颤(VF)、急性高钾血症等引起的心脏骤停。狭义的心跳骤停尚不包括原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止，也缺乏CPCR的实际意义。,第一节基本概念,二、心跳骤停（三）心跳骤停的类型心跳骤停后临床表现是一致的（摸不到大动脉搏动、听不到心音），但从心电图表现以及开胸肉眼所见上可分为三种类型，且三种类型可相互转化。心搏停止(asystole)或称心室停顿(ventricularstandstill):心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，EKG呈一平线。心室纤颤：心室呈不规则蠕动而无排血功能。可分为细颤和粗颤。电机械分离(EMD)：心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏无有效收缩。有人认为EMD并无确切的定义，除室颤(VF)和室速(VT)外，凡摸不到大动脉搏动的窦性、结性或室性心动过缓或过速均属EMD范畴。,第一节基本概念,三、呼吸心跳骤停的诊断：原来清醒的病人神志突然丧失；摸不到大动脉搏动；呼吸停止或呈叹息样呼吸；上述三个条件即可诊断呼吸循环骤停。进一步诊断：听不到心音，测不到血压；心电图呈直线或心室颤动波；手术创面血色变紫、渗血或出血停止；瞳孔散大，对光反应消失。应注意脑挫伤、颅骨骨折、颅内出血、儿茶酚胺效应、安眠药中毒或使用阿托品类药物者瞳孔也会散大，应予以鉴别。,第一节基本概念,四、安全时限心跳停止时间的计算按国际医学界惯例是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止。心肺复苏成功的关键是时间。传统观点认为，心脏停搏后4分钟内开始初级复苏、8分钟内开始后期复苏者恢复出院率最高。目前认为：大脑缺血缺氧超过45分钟即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(saferevivaltime)定为5分钟。但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下尚存在一定的差异，切不可生搬硬套。,第一节基本概念,五、CPCR分期与步骤CPCR过程已经逐步程序化、规范化、社会化。为了便于理解记忆，Safar将CPCR分成三期。(一)基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏（二）进一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）或称后期复苏（三）延续生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或称复苏后处理(post-resuscitationtreatment,PRT)以脑复苏为中心。,第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏,一、初期复苏：主要任务迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和供氧。主要步骤和任务包括三点：A、（airway）保持呼吸道通畅；B、(breathing)进行有效的人工呼吸;C、(circulation)建立有效的人工循环；,（一）初期复苏步骤：,第一步：判断呼吸是否停止，并进行呼叫，寻求帮助。1耳听:耳靠近口鼻听或感觉是否有气流2手触:用手触摸大动脉(桡动脉、颈动脉或股动脉)是否搏动3呼救：若呼吸循环停止立即进行进行下一步操作。,（一）初期复苏步骤：,第二步：放置体位：去枕、平卧、放置硬板床或地面上，将病人的头稍向后仰，抬高下肢、增加回心血量。第三步：保持呼吸道通畅：清除呼吸道异物或分泌物，托起下颌，确保呼吸道通畅(、airway)，,（一）初期复苏步骤：,第四步：口对口（鼻）人工呼吸一只手捏紧鼻孔，同时用另一只手将病人下颌向下施力使口张开。深吸气后，用自己的嘴盖住病人的嘴，务求严密不漏气。然后用力呼气，并同时观察病人的胸廓有无扩张隆起每次吹气毕让病人的胸廓回缩自然排出气体。,（一）初期复苏步骤：,第五步：胸外心脏按压(externalchestcompression，ECC)1、确定心脏按压位置：摸到胸骨最下端的软骨结，由此向上量2指宽，即为心脏下缘的定位线。另一只手的后掌紧挨该手食指的上(头)方，放在胸骨上2/3与下1/3交界处。,（一）初期复苏步骤：,1、确定心脏按压位置：把原定位用的手移放于另一只手的手背上，手指联锁在一起压着胸骨下段。双膝跪在患者一侧，挺直双臂，凭借自身重力，通过双臂及双手掌，垂直向下按压，使胸骨下陷5-6厘米为宜。压后迅速抬手，使胸骨复位。,（一）心肺复苏步骤：,2、胸外心脏按压操作要领：,要求：有规则、平稳、不间断次数：每分钟80-100次（婴幼儿100120次/min）。单人急救：连续按压心脏15次后，口对口吹气2次（15：2）。双人急救：每作4-5次心脏按压，口对口吹气1次（5：1）。3、禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。,（一）初期复苏步骤：,第六步：判断抢救效果：抢救有效的指征：出现大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上能触及桡动脉：表明动脉压80mmHg能触及股动脉：表明动脉压70mmHg能触及颈动脉：表明动脉压60mmHg脑动脉必须3040mmHg，脑血流(CBF)50%才能维持和恢复意识；CBF20%，可维持存活。瞳孔由大缩小紫绀减退自主呼吸恢复,第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏,二、口对口（鼻）人工呼吸机理：是徒手进行人工呼吸最为简便、及时有效的法。机理正常人呼出气前段100ml来自气道死腔，是未经气体交换的空气，其PO2为20kPa(150mmHg)，在口对口人工呼吸时，这部分气体首先进入病人的肺泡，呼出气的平均氧浓度为16%18%，CO2浓度为2%4%，以这种气体作人工呼吸，可使病人的PO2达10.011.3kPa(7585mmHg)PaCO2仅为4.05.3kPa(30-40mmHg)。缺点：易疲劳。并发症：胃扩张；交叉感染（救护人员）特殊用具：型通气道；单向活门面罩；食管阻塞气道(esophagealobturatorairway,EOA)喉罩气道(laryngealmaskairway,LMA)根据现场条件可采用更有效的呼吸工具简易人工呼吸器便携式CPR机气管插管和机械通气,第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏,三、胸外心脏按压机理（一）心泵机理传统概念认为，在ECC过程中，胸骨下陷，心脏左、右心室地被挤在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液流动，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到重新充盈（成为贮血库）；配合人工呼吸，即可向心、脑等重要脏器的供血。（二）胸泵机理近年来有人认为：在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差；凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流。腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流和增高的压力传到外周静脉；在ECC周期中，二尖瓣并不关闭，左心室仅是从肺中挤出进入主动脉的过道；心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达13.33kPa(100mmHg)，能保持神志清醒2439s，此即所谓咳嗽CPR。,第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏,四、开胸心脏按压优于胸外心脏按压胸外心脏按压病人中最终仅仅10%14%完全康复。实验表明，胸外心脏按压时所产生的平均动脉压和心脏指数极低，分别为正常的7%23%和19%。在动物模型中发现，即使标准胸外心脏按压，与心跳骤停前相比，脑血流30%，心肌血流10%。开胸直接心脏按压(60次/min)，所产生的平均动脉压高于7kPa(50mmHg)，为正常的45%以上，心脏指数为正常的52%。不增高胸内压和中心静脉压，灌流量明显增加，而颅内压明显低于胸外心脏按压。停搏后，立即开胸心脏按压，脑血流可接近正常水平；甚至心脏按压数小时，病人仍可安全恢复。操作要点：左侧第四肋间切口，起于胸骨左缘旁开23cm，止于左腋前线。将切口上方的两条和下方的一条肋软骨切断。,第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏,四、开胸心脏按压优于胸外心脏按压开胸心脏按压指证：凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上；合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等；胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者；多次胸外除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因进行处理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取栓、意外低温便于直接心脏复温和除颤。开胸状态下心跳停止；或存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能。,第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏,五、急症体外循环(ECPB)用于心肺复苏:国外报道ECPB用于抢救心搏骤停者其长期生存率已高达57%64%。Matter等对39例濒死病人用ECPB进行复苏，15例得以长期存活。舍子正光等报道1例于心停后40min才开始行ECPB而成功的病例。、优点：ECPB能提供足以满足心肺功能停止状态下的主要脏器的血液供应，并可防止中枢神经细胞产生继发性损伤。CEPB可快速将血液稀释，从而改善微循环，还可将有害介质稀释。CEPB可调节血液温度，用低温来防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡。,第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏,五、急症体外循环(ECPB)用于心肺复苏:、条件：心跳停止时有目击者；年龄在60岁以下；心搏骤停的原因是内因性疾病，但确诊为脑病者除外；经二级抢救治疗20min以下心跳仍未恢复；无血流时间（心停搏而无复苏）小于6min。、要求：发现早、处理快；医护人员专业素质高；ECPB停机时间以在心电图显示缺血的S-T段基本恢复正常后为宜。,第三节进一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）后期复苏,一、目的：目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。1、提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强肌收缩力；2、提高周围血管阻力，增加心肌血流(MBF)和脑血流（CBF）3、降低除颤阈值，利于除颤和防止VF的复发；4、纠正酸血症或电解质失衡。二、措施：1、呼吸道管理和呼吸器的应用，气管内插管进行机械通气，为获得最佳肺泡通气和供氧。2、呼吸功能、循环功能和肾功能的监测,第三节进一步生命支持（后期复苏）,三、常用药物药物治疗：、肾上腺素单纯胸外心脏按压时，主动脉舒张压平均为1.42.0kPa(10.0-19.6mmHg)。主动脉舒张压至少应达到4.05.5kPa(3040mmHg)，才能达到心脏复跳所需的冠状动脉灌注压（主动脉舒张压与右房舒张压之差）。肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的药物。肾上腺素所具有的受体兴奋作用（外周血管阻力增高）和适当的受体兴奋作用（使心肌收缩力增强和扩张冠状动脉），可提高按压心脏所产生的灌注压。它还可激发心脏复跳并增强心脏收缩力，使心脏纤颤时的低振幅细纤颤波变为高振幅的粗纤颤波，利于电击除颤。,第三节进一步生命支持（后期复苏）,三、常用药物、肾上腺素肾上腺素加压反应峰值在用药后23min，5min后消失。现在普遍提倡早期应用大剂量肾上腺素，可提高生存率，而晚期使用仅可提高自主循环恢复率，并不改善生存率。首次用肾上腺素1mg（成人量）稀释于1ml或10ml静注，5min后重复，一次用量可逐渐增加至5mg。曾有作者报道肾上腺素0.2mg/kg可使主动脉舒张压升至5.7kPa(40mmHg)，大大提高自主循环恢复率。但另有作者认为大剂量肾上腺素仅提高自主循环恢复率，与存活率无关。此外，肾上腺素可增加肺内分流，使呼出末二氧化碳分压下降，动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高，肾上腺素可加剧心肌氧供需失衡，导致心肌收缩带坏死。有人认为单纯兴奋受体的甲氧胺优于肾上腺素,第三节进一步生命支持（后期复苏）,三、常用药物阿托品：具有降低心肌迷走神经张力，加快窦房结激发冲动的速度及改善房室传导。对窦性心动过缓疗效显著，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。利多卡因：可抑制心室的异位激动，尤能抑制心肌缺血时由返折激动引起的室性心律失常，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。过去的旧三联（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。而提倡使用新三联（肾上腺素、利多卡因、阿托品）。,第三节进一步生命支持（后期复苏）,三、常用药物碱性药物机体缺血缺氧后，无氧酵解之产物乳酸增多，微循环恢复灌注后产生“洗出性酸中毒”(washoutacidosis)。过量形成的乳酸可被缓冲形成乳酸根(L-)和H2CO3，前者不影响pH，后者又很快离解成H2O和CO2（物理性溶解的）。PCO2升高就成为使pH降低的主要因素,故在CPR时行适量的过度通气，以充分排出CO2，使PCO2降低和pH升高，在纠正酸血症中有举足轻重的地位。因缓冲乳酸而消耗了HCO3-，因此应使用NaHCO3可提高血浆HCO3-。当剩余碱（SBE）达-10mmol以上时才以碳酸氢钠纠正。,第三节进一步生命支持（后期复苏）,四、电击除颤、电击除颤机理电除颤是以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。分为胸外除颤和心内除颤、除颤时机现在观点认为宜早除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。如果能在室颤发生3min内进行除颤，70%80%的病人将恢复足够灌注心率。发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤；心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持ABC2min后即行除颤。胸内除颤成人200J，小儿2J/kg；心内除颤成人，小儿,第三节进一步生命支持（后期复苏）,四、心脏起搏术起搏器是以人为的电刺激激发心肌收缩的仪器。可采用心外膜或心内膜刺激起搏。对于心动过缓（包括窦性心动过缓和度房室传导阻滞）合并低血压者，如果在使用阿托品及异丙肾上腺素方能维持较快的心率时，宜使用起搏器。五、CPR的监测CPCR期间实施有效监测，可及时发现问题，及时处理，提高CPCR成功率。、直接动脉压监测、呼气未CO2浓度(ETCO2)监测、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2)、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度,第四节延续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）或复苏后治疗,一、复苏后处理：（一）稳定循环功能联合使用多巴胺和阿拉明以维持有效循环血压（二）呼吸功能的维护，呼吸机支持疗法；（三）调整酸碱平衡（四）稳定肾功能和其他脏器的功能、防治多功能脏器衰竭（MSOF）（五）营养支持（六）处理其他并发症二、脑复苏,第五节脑复苏,脑重量占体重2%，接受心输出量的15%，耗氧量占15%20%。特点：低贮备、高供应、高消耗。一、脑损伤程度的判断心跳停止前缺氧时间心跳骤停时间CPR时间CPR低灌注期后续缺氧期二、脑死亡的判断（初诊脑死亡braindeath）自主呼吸迟不恢复；瞳孔散大、无反射；在足量补充血容量及其他支持循环措施后，仍不能停滴升压药，甚至加量方能免强维持血压；全身肌肉软瘫无抽搐；未经物理降温而体温自行下降至35以下。,第五节脑复苏,三、脑复苏的治疗措施在目前没有特效药物的情况下，主要采取综合疗法，其目的为降低脑细胞代谢，保护脑细胞；加强氧和能量供给；促进脑循环再流通，减轻脑水肿；纠正引起继发性脑损害的病理因素；补充脑细胞代谢营养物质。而低温、脱水、冬眠、激素、高压氧仍是基本治疗手段。,第五节脑复苏,低温、低温的脑复苏机理低温有降低脑耗氧量(CMRO2)、减少乳酸积聚，稳定生物膜、保护血管内皮细胞，抑制磷酯酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。国外认为最大保护时限为3435,持续13小时。而国内主张3034，持续24以上。冬眠药、巴比妥类、异丙酚、异氟醚等药物也有降低脑代谢，延长心搏停止后脑皮质去极化时间的作用。巴比妥类还有降低颅内压、减轻钙内流、抑制自由基形成等作用，但未能证实在全脑缺血缺氧时有脑复苏作用。,第五节脑复苏,低温、低温综合疗法的实施要点：重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻。足够降温，降温至听力恢复为止。抗惊厥、控制抽搐和寒战，维持循环和呼吸功能稳定配合其他治疗手段：脱水疗法、高压氧治疗(HPO)等。慎用催醒药。脱水疗法甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。,第五节脑复苏,大剂量皮质激素尽管目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激素对脑复苏有治疗作用，但大多数学者仍然坚持：早期、短期、大剂量应用皮质激素可能对脑复苏有益。大剂量糖皮质激素可防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应，保护质膜和亚细胞的完整性，降低毛细血管通透性，有利于线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改善