五官科病历模版-声带息肉-A

入院记录西方人名的第一个字XXX工作单位XXXXXXXXXX性X位置XXXXXXXXXX年龄二十岁入院日期200年XX月XX日XX: XX。结婚十、婚姻病史采集日期200年XX月XX日XX: XX。经历Xxx省XXXXX历史记录日期200年XX月XX日XX: XX。同种同文化之民族x族病史陈述病人本人(可靠)主诉：声音嘶哑已经二十年了。既往病史：患者声音略沙哑，无明显诱因，无发热、头晕、咽痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，感冒或过度劳累后症状加重。当地医院进行了对症治疗(具体情况不明)，效果不好。最近，病人感到明显的声音嘶哑，所以他来我院治疗。门诊从我科获得的收入称为“声带息肉”。自发病以来，患者总体状况良好，精神健康，饮食和睡眠良好，无明显异常，体重无减轻。既往病史：既往身体健康，否认“肝炎”和“结核病”病史，无手术和创伤史，无对“青霉素”和“磺胺”等药物和特殊食物过敏史，未知的疫苗接种史，以及无对各种系统的特殊检查。个人病史：出生于原籍国，无放射性物质和毒物接触史，无疫区居住史，无吸烟和饮酒习惯。月经史：13.3-5/26-30 XXXX，纽约州，已婚，有一个孩子，爱人和健康的孩子。家族史：家族中未发现特殊遗传或传染病。身体检查体温脉搏率/分钟呼吸次数/分钟血压mmHg发育正常，营养好，思维清晰，配合体检，回答正确问题，进入病房，全身皮肤粘膜无黄色色斑，无淤血斑和瘀斑，全身浅表淋巴结无明显肿胀，头部外观无畸形和压痛，双眼皮无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄色色斑，角膜透明，双瞳大小相等，约0.3厘米，光反射敏感。专家检查耳朵、鼻子、咽喉。牙列整齐，舌向中间延伸，口腔粘膜无溃疡，颈部柔软，气管居中，颈静脉充盈，甲状腺不可触及。胸部对称，肋间间隙正常，双侧呼吸运动一致，震颤对称，叩诊清晰，呼吸声清晰，无干湿罗音。心前区无肿胀，心脏浊音边界无扩大，心率84次/分钟，无节律，无病理性杂音。腹部平坦，未见肠型和蠕动波，触摸柔软，无压痛和反跳痛，肝脾不在肋下，无墨菲征(-)，双肾区无叩诊痛，活动迟钝(-)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未检查。脊柱和四肢无畸形，四肢关节无肿胀和水肿，运动自由，无生理反射，无病理反射。特殊主题情境耳朵：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰，粗测后听力良好，无乳突压痛。鼻：无外鼻畸形，无鼻中隔偏曲，鼻粘膜轻度充血，两侧下鼻甲小，无异常分泌物，所有鼻窦区无压痛。咽：咽稍充血，有点淋巴滤泡增生，扁桃体不肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂在中间，咽反射敏感。喉：在间接喉镜下，会厌不充血，抬高可接受，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前部和中部可见宽基息肉样赘生物，约2毫米3毫米2毫米。双侧声带活动度好，声门闭合差。实验室和特别检查我院纤维支气管镜检查显示双声带前、中1/3处息肉突出，声门闭合不良。最终诊断：声带息肉(双侧)医生：XXXX/十/二十初步诊断：声带息肉(双侧)医生：疾病记录XXXX-X-X XX:XX患者，X性别，XX岁，因“声音嘶哑X年”在XXXX医院住院。医学资源的特点诊断分析：1。病人是X年X性别。2.慢性病病程较长。3.主要表现是声音嘶哑。4.体格检查：在间接喉镜下，会厌不充血，抬高可接受，梨状窝不积液，双侧声带充血，双侧声带前部和中部可见宽基息肉样赘生物，约2毫米3毫米2毫米。双侧声带活动度好，声门闭合差。5.辅助检查：纤维支气管镜检查显示双侧声带前1/3和中1/3交界处息肉突出和声门关闭。初步诊断：声带息肉(双侧)诊断和治疗计划：1。完善的常规入院检查、胸片、心电图等检查。2、患者病情许可，近期手术。XXXXXXX-X-X XX:XX: XX主任蔡华成查房记录病人的“声音嘶哑”和以前一样，没有特别不适的报告。蔡华成主任在对患者进行检查后指出：患者为X岁，病程长，主要表现为声音嘶哑。间接喉镜下检查显示两个声带充血，在两个声带的前部和中部发现广泛的息肉样新赘生物，约2mm3mm2mm。双侧声带活动度好，声门闭合差。辅助检查：电子喉镜显示双侧声带前、中1/3处息肉突出和声门关闭不良。结合以上，诊断：声带息肉(双侧)是准确的。现在有必要完善相关辅助检查，做好术前准备。计划明天在增强粘膜表面麻醉下支持喉镜声带息肉切除术。XXXXXXX-X-X XX:XX: xx术前总结患者，女，XX岁，住乐山市嘉定路24号。术前诊断：声带息肉(双侧)诊断依据：1.患者为中年女性，主要表现为声音嘶哑。2.体格检查：双侧声带充血，在双侧声带的前部和中部可见广泛的息肉样新生物，约2毫米3毫米2毫米。双侧声带活动度好，声门闭合差。3.辅助检查：电子喉镜显示双侧声带前、中1/3处的息肉突出和声门关闭。手术适应症：1、诊断明确，有手术指征，没有绝对的手术禁忌。2、患者及其家属需要手术治疗。术前准备：1.术前常规辅助检查并不特殊。2.向患者及其家属解释手术可能带来的风险，表达理解并签署手术同意书。运营计划：1.运行时间：XXXX-X-X-x2.手术人员：蔡华成等3.手术方式：喉镜下声带息肉切除术4.麻醉方法：加强粘膜表面麻醉5.其他：术中精心操作，彻底止血，修剪声带等。XXX手动记录名称：部门：年龄：部门：床号：操作日期：整个操作时间术前诊断：术后诊断：操作名称：接线员：助理：麻醉模式：麻醉师：洗手护士：手术：外科手术：术中所见：术中发现双侧声带充血，双侧前、中声带1/3的交界处有广泛息肉样新赘生物，约2 mm 3 mm 2 mm。双侧声带活动度好，声门闭合差。外科手术：1、患者入科后，用1%丁卡因喷喉，重复三次，用1%丁卡因1毫升滴于咽喉腔内，完成粘膜表面麻醉，术前肌注针头进入手术室，取仰卧位肩垫，常规消毒巾。2.纺出小纱线来保护上切牙。喉镜通过口腔放置，以搅动会厌并进入咽喉入口。声带和息肉完全暴露。喉镜是固定的。息肉刀切开息肉基底粘膜。息肉完全被息肉钳夹住并顺利修复，导致声带闭合良好。3.呼出分泌物，将肾上腺素和地塞米松涂于创面，然后退出喉镜，完成手术。整个手术顺利，麻醉满意，患者术中无特殊不适，出血小于3毫升，均痊愈出院术后病程记录XXXX-X-X XX:XX: XX主任蔡华成查房记录术后第一天，患者无明显不适、精神食量好、生命体征正常、无明显咽部充血、无劳损迹象、无畏寒、发热、咽痛、呼吸困难、无饮水呛咳等症状。查房后，蔡华成主任指示患者手术后恢复良好，如果继续进行上述治疗，可以考虑明天出院。我尊重你的指示。XXXXXXXX-X-X XX:XX: xx排放汇总患者，X，X岁，居民，乐山市嘉定路24号。入院日期：出院日期：首次入场总共住院x天入院诊断：声带息肉(双侧)出院诊断：声带息肉(双侧)病理诊断：声带炎症伴息肉样改变体检编号：XXXX诊断和治疗过程：患者因“声音嘶哑x年”入院。患者的体征正常，心脏、肺和腹部均为阴性。专家信息：电子喉镜显示双侧声带前、中1/3处息肉突出，声门闭合不良。入院后，术前无特殊常规辅助检查。在XXX