健康自测问卷(最新版)

.健康检查自检问卷(试行)一、基本信息名字：性别：男性女性出生日期：年月日居民身份证号码：民族：汉族少数民族出生地：都邑县婚姻状况：未婚结婚(包括同居)丧偶离婚其他文化程度：中小学高中中学和技术学校本科/专科大学研究生以上职业：国家公务员专业技术人员员工企业经理工人农民学生现役军人自由职业者自营职业者失业者退休者其他医疗类别：城市工人医疗城市居民医疗 ncms 其他无联系电话：第二，健康史-家庭史1.父母或兄弟姐妹患有明确诊断的病吗？a .是b .否选择1-1瓶的名称： (可多选)A.高血压b .中风c .冠心病d .外周血管疾病e .心力衰竭f .糖尿病g .肥胖H.慢性肾脏病I .慢性阻塞性肺疾病j .骨质疏松症k .痛风l .恶性肿瘤m .风湿性免疫病n .精神疾病o .其他检查1-2恶性肿瘤名称：A.肺癌b .肝癌c .胃癌e .食管癌f .大肠癌g .白血病h .脑肿瘤I .乳腺癌J.胰腺癌k .骨癌l .膀胱癌m .鼻咽癌n .宫颈癌o .子宫癌p .前列腺癌q .卵巢癌甲状腺癌s .皮肤癌t .其他1-3你爸爸55岁，妈妈65岁之前得了上述病吗？a .是b .否三、健康史-目前的病史是否有明确诊断出的疾病或异常？a .是b .否2-1确定特定疾病或异常名称： (可多选，如果有，则显示诊断时间)A.高血压b .中风c .冠心病d .外周血管疾病e .糖尿病f .脂肪肝g .慢性肾脏病H.慢性胃炎或胃溃疡I .幽门螺杆菌感染j .胃息肉k .肠息肉l .慢性阻塞性肺疾病M.哮喘n .慢性胰腺炎o .骨质疏松p .慢性肝炎或肝硬化q .慢性胆囊炎，胆石症R.结核病类风湿性关节炎t .前列腺炎或肥大u .慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒(HPV)感染w .血脂异常x .尿酸升高y .恶性肿瘤z .其他检查2-2恶性肿瘤名称：A.肺癌b .肝癌c .胃癌e .食管癌f .大肠癌g .白血病h .脑肿瘤I .乳腺癌J.胰腺癌k .骨癌l .膀胱癌m .鼻咽癌n .宫颈癌o .子宫癌p .前列腺癌q .卵巢癌甲状腺癌s .皮肤癌t .其他请填写被诊断患有第2-3位疾病或异常的年龄。四、健康史-过敏史3.你过敏了吗？a .是b .否选择3-1过敏源吗？(多重选取)A.青霉素b .雪纺c .链霉素d .头孢菌素e .鸡蛋f .牛奶g .海鲜h .花粉或尘螨I .灰尘j .洗涤剂k .化妆品l .其他五、健康史-药剂师4.长期服药吗？(连续6个月以上，每天服用一次以上)a .是b .否4-1。长期服用什么药？(多重选取)A.降糖药b .降糖药c .降脂药d .尿酸剂e .抗心律失常药f .缓解哮喘治疗剂G.解热镇痛剂(布洛芬等)h .强的松药物I .雌激素药物j .利尿剂k .镇静剂或安眠药L.中药材m .避孕药n .抗抑郁药o .其他六、健康史-手术史5.你因病接受了外科治疗吗？a .是b .否5-1。选择手术部位吗？(多重选取)A.头骨(包括大脑)b .眼睛c .耳鼻喉科d .颌面和口腔e .颈部或甲状腺f .胸部(包括肺)G.心脏(包括心脏介入h .外周血管I .胃肠j .肝胆k .肾l .脊椎M.四肢和关节n .膀胱o .妇科p .乳房q .前列腺r .其他七、健康史-月经生育史6.第一次月经的年龄：三是绝经吗？a .是b .否绝经年龄：38.结婚年龄：39.你生过孩子吗？a .是b .否9-1。醋酸年龄：3，生产，堕胎总数9-2。你的孩子是母乳喂养吗？a .是b .否9-3。母乳喂养时间月9-4。你有怀孕糖尿病吗？a .是b .否9-5。您有怀孕高血压吗？a .是b .否八、身体症状(最近3个月)10.你对整体健康怎么看？a .好的b .一般c .差异11.疲劳弱或主要身体相当不舒服吗？a .不是b .有时候c .经常12.视力下降了吗？a .无b .轻微c .明显的13.听力下降了吗？a .无b .轻微c .明显的14.有流鼻血或浓血鼻涕吗？a .不b .有时候c .经常15.吞咽不舒服，有窒息症状吗？a .不b .有时候c .经常有明显的咳嗽、痰吗？a .不b .有时候c .经常17.有痰、血或咯血吗？a .不b .有时候c .经常18.胸痛或心脏前部感到闷吗？a .不b .有时候c .经常19.你觉得胸闷或窒息吗？a .不b .有时候c .经常20.你感觉低热(体温高)吗？a .不b .有时候c .经常21.头晕或头晕吗？a .不b .有时候c .经常恶心、胃酸或上腹部感到不舒服吗？a .不b .有时候c .经常23.有食欲不振、消化不良或腹胀吗？a .不b .有时候c .经常24.因不明原因晕倒过或晕倒过吗？a .不b .有时候c .经常你觉得手脚会疼或刺痛吗？a .不是b .有时候c .经常26.两边下身浮肿吗？a .不是b .有时候c .经常27.排尿障碍？a .不是b .有时候c .经常28.尿频率，尿中，腰痛，尿血吗？a .不是b .有时候c .经常29.腹泻或腹痛，大便习惯有变化(排便时间、次数、形状等)吗？a .不是b .有时候c .经常沥青样品或血液出现了吗？a .不是b .有时候c .经常31.原因不明的身体衰弱或体重减轻过吗？(体重减少超过原来体重的10% a .是b .否32.发现乳房有肿块和肿胀(与月经周期无关)吗？a .是b .否33.原因不明的阴道出血，皮带有异常吗？a .是b .否34.身体有明显的疼痛吗？(不包括外伤)a .是b .否34-1疼痛部位？a .头部b .颈部肩膀c .颈部e .腰部等f .胸部g .腹部h .四肢I .关节九、生活习惯-食物35.一般三餐能按时吃吗？a .能源b .基本能源c .不行36.你经常暴饮暴食吗？a .是b .否37.你经常吃夜宵吗？a .不吃b。偶尔吃c。经常吃38.参加请客吃饭(招待)吗？A.不参加或偶尔参加(1-2次/月)b .更多(1-2次/周)C.经常参与(3-5次/周)d .非常频繁( 5次/周)39.你的食物味道？a .轻b .咸c .甜d .高希腊e .辣f .热40.你的食物偏好是什么？A.熏，腌b .油炸c .甜点d .吃零食(适量的坚果除外)E.吃快餐f .喝粥(2次/1次)g .其他41.股票结构怎么样？a .细粮主要是b .厚度和c .粗粮主要是d .难以说出口42.喝牛奶吗？a .不喝b。偶尔喝(1-2次/周)c .经常喝(3-5次/周)d .每天喝( 5次/周)43.你吃鸡蛋吗？a .不吃b。偶尔吃(1-2次/周)c .经常吃(3-5次/周)d .每天吃( 5次/周)44.你吃大豆和豆制品吗？a .不吃b。偶尔(1-2次/周)c .经常吃(3次/周)45.你吃水果吗？a .不吃b。偶尔吃(1-2次/周)c .经常吃(3-5次/周)d .每天吃( 5次/周)平均每天吃多少蔬菜？A. 500g47.你每天平均吃多少肉(猪、牛、羊、鸟)？A. 250g48.吃肥肉吗？a .不吃b。偶尔吃点c。经常吃49.吃动物的内脏吗？a .不吃b。偶尔吃(1-2次/周)c .经常吃(3次/周)50.你吃鱼还是海鲜？a .不吃b。偶尔吃(1-2次/周)c .经常吃(3次/周)51.喝咖啡吗？a .不喝b。偶尔喝(1-2次/周)c .经常喝(3-5次/周)d .每天喝( 5次/周)52.你喝糖饮料(果汁、可乐等)吗？A.不喝b。偶尔喝(1-2次/周)c .经常喝(3-5次/周)d .每天喝( 5次/周)热，生活习惯-吸烟53.你抽烟吗？(连续吸烟超过一年)A.b .不吸烟c .吸烟，中断(戒烟1年以上)d .间接吸烟(每天累积15分钟以上，每周至少1天)53-1。一般一天抽多少根烟？(戒烟前)茄子53-2。你一直吸烟吗？(戒烟前)年53-3。你戒烟多久了？年11、生活习惯-饮酒54.喝酒吗？(平均每周至少一次)a .不喝，B. C .以前喝，现在戒酒了(戒酒一年以上)54-1。你通常喝什么酒？a .酒类b .啤酒c .酒类d .什么都喝54-2。一周喝几次酒？(戒酒前)A.1 2次b.3 5次C. 5次54-3。一次喝几个？(1个是50毫升主流，100毫升葡萄酒，300毫升啤酒)A.1至2 2 b.3至4 2 C. 5 254-4。一直喝酒的年限呢？(包括本周前)年54-5。你戒酒多久了12、生活习惯-运动运动55.你参加运动吗？A.不参加b。偶然经常参加c .(每周平均3次以上的运动，每次运动 30分钟)55-1。常用运动方法： (多重选择)A.步行b .慢跑c .游泳d .骑自行车e .爬楼梯f .球类g .交谊舞H.瑜伽I .有氧运动j .力量运动k .登山l .太极拳m .吉他55-2。一周运动几次？A.1 2次b.3 5次C. 5次55-3。一次运动几