围术期镇痛分类管理

围术期镇痛的分类管理,临床麻醉质量的评价,保障麻醉安全减少术后并发症加快手术麻醉患者的快速康复关注患者术后近、远期转归（出院30天）关注降低医疗费用（高价值医疗）Savemorelife/Savehigherquality/Savemoreresoreces/Satisifymorepatients,有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后,术后镇痛不足普遍存在,CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.,USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.,美国术后镇痛不足,加拿大术后镇痛不全,加拿大一项对5703例患者的调查显示中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示重度疼痛的患者（术后24h）31%55%重度疼痛的患者（术后7d）20%21%,McGrathBetal.CanJAnesth.2004;51:886-91Wall-WatsonJetal.JNursManagement.2004;12:153-61,中国术后疼痛情况,佘守章,等.中国广东术后镇痛现状多中心调查报告.2011.,围术期疼痛的不良后果,基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则,有效的术后镇痛效果运动痛评估静息痛评估镇痛相关不良反应发生率最低镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS）应重视术前疼痛控制老年骨折患者,多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成,外科切口痛控制内脏痛控制炎性痛控制,外科切口痛+炎性痛控制外科切口痛+内脏痛控制外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制,不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计,一.控制外科切口痛,基于腔镜的微创外科手术局麻药物浸润镇痛成人0.5%1%罗哌卡因23ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因23ml/每个入口外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应神经外科开颅手术局麻药物浸润-0.2%1%罗哌卡因1020ml开胸、开腹、四肢手术开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因1020ml，PCIA,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,成人手术后疼痛处理专家共识2014.,最大镇痛作用,不产生严重副作用,平衡,基于激动受体的阿片类药物镇痛潜在的临床顾虑,阿片受体主要类型及效应,徐建国.疼痛药物治疗学,2007:82.,14,Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统(呼吸抑制后果最严重),瘙痒症,中枢神经系统(常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道(恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,15,阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一,与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间,合用硬膜外镇痛,单用阿片类,肠梗阻时间,HolteK,KehletH.Postpperativeileus:preventableevent.BrJSurg2000;87:1480,阿片类引起的呼吸抑制可以致命,各种给药方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后1小时之内出现严重的呼吸抑制可以致命,17,阿片类,Leeetal.Anesthesiology2015;122,有没有部分拮抗受体的阿片类镇痛药物？,家族新成员-纳布啡,作用机制,对受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。对受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。对阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。,RosowC.Agonist-antagonistopioids:theoryandclinicalpractice.CanJAnaesth,36:55-58,1989.,ERRICKJK,HEELRC.Drugs,26:191-211,1983.,纳布啡的结构,药代动力学,J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11221-228,1992,药代动力学:与吗啡芬太尼家族相比,AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211.,药代动力学:与其他类药物相比,AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.SYSTEMM.地佐辛注射液说明书.20142014-07-26:1.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):845-850.,不同药物治疗指数,ClinJPain2016;32:87-93,恶心呕吐副作用少,在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。WoodsMP,etal.JReprodMed1991;36:64750.剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。CohenSE,etal.AnesthAnalg1992;75:74752.患者接受氢吗啡酮(0.075mg/ml)硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。ParkerRK,etal.AnesthAnalg1997;84:75763.一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。ZengZ,etal.ScientificReports,2015,5.,纳布啡的优势及临床应用,纳布啡的优势及临床应用,呼吸抑制发生率低且有封顶效应,纳布啡在剂量30mg/70kg时，对呼吸影响到达一个“封顶效应”再增加剂量呼吸抑制不再加重,AlexerR,KeatsAS.Ceilingeffectforrespiratorydepressionbynalbuphine.J.ClinicalPharmacology11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60张群等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*硝普钠（参比）,*硝普钠（参比）,血压mmHg,胃底压力mmHg,*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛,内脏痛的病因，特征与治疗靶的选择,针对内脏痛特别有效,纳布啡的优势及临床应用,涉及内脏手术的患者内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑具有kappa受体激动作用的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案,三.控制炎性痛,外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P129,HayCH,etal.Neuroscience.1997Jun;78(3):843-50.,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,FCA注射后时间,FCA注射后时间,COX-1mRNA:微管蛋白mRNA,COX-2mRNA:微管蛋白mRNA,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1的表达水平变化的情况。,大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加,*,*p0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组,外周炎症诱导脊髓COX-2表达,57,即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统的COX-2的表达以及PGE的产生。即疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化,大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧的坐骨神经完全阻断，可见大鼠腰段脊髓仍可以表达COX-2（a），脑脊液中仍可以检出PGE2（b）,传入神经阻滞不能阻断COX-2在中枢的表达,外周组织,CNS,炎症,IL-6IL-1,IL-1,PGE2,脊髓丘脑束,VR1,Na+通道,Glu,SP,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE2,COX-2,外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质,1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帅;黄宇光.协和医学杂志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10,COX-2参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏,疼痛强度,1086420,刺激强度,损伤,GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强,60,优化镇痛应包括抑制中枢COX-2,Nature.2001;410:471-475.,“使用COX-2抑制剂实现优化的镇痛治疗，应该具备透过血脑屏障的能力，从而可作用于中枢COX-2。”,帕瑞昔布可快速透过血脑屏障,62,静脉单次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布,MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.,一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况,时间(min),脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml),15,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化,2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛,63,2012年美国ASA指南最新建议：应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73,多模式镇痛（Multimodalanalgesia）,BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.,多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机