经皮椎体成形术治疗

经皮椎体成形术治疗骨质疏松的椎体压缩性骨折,常德市第一中医院 刘志军,骨质疏松症（Osteoporosis 简称 O.P ）常见 容易忽视 代谢性骨病早期诊断难： 患者不知 医生不重视 有“无声无息的流行病” 之称。 多发生于绝经后的妇女，老年人，糖尿病、肾病、胃肠道疾患、骨肿瘤和严重创伤的病例。,人类平均寿命延长 社会老龄化 骨质疏松发病率将日益增高在我国北京 、上海、天津普查结果：50岁以上人口中的发病率约为40%左右，尤以绝经后的妇女更为严重。在美国： 1 、大约超过半数45岁以上的妇女其腰椎、胸椎显示骨质疏松 2 、 75岁以上的妇女，发病90%左右,骨质疏松：容易合并病理性骨折胸腰椎压缩性骨折45%股骨颈及转子骨折42%桡骨远端骨折10%在我国每年约有1200至1500万例骨折患者其中因骨质疏松而引起的或与其有关者不少于30%,+,骨质疏松的特征 ： 骨容量降低 低能量骨折发生率提高 椎体骨折应格外重视 （发生率高：绝经后妇女椎体骨折发生率1 6% ） 临床特征： 脊椎后凸畸形 疼痛（持久、严重、生活质量差） 劳动力的丧失,过去的治疗方法： 卧床 配带支具、理疗 止痛药及钙剂 结果： 卧床几周几月才可控制疼痛并离床活动、某些压缩骨折造成持久、严重的疼痛，降低生活质量，并导致滥用止痛药。,经皮椎体成形术(percutanrous vertebroplasty P V P ). 1987年 法国Herve Deramond(介入放射学家） 及其合作者最先创立。 最初用于治疗： 椎体的转移癌及血管瘤 优 点： 操作简便 创伤小 见效快 并发症发生率低 1994年传入美国 PVP已视为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的首选方法,原理： 借助影象学的手段 穿刺针通过椎弓根进入椎体 注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA) 骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛， 加固脊柱的前、中柱，恢复生物力学的 稳定性。,手术适应症 1 、脊柱压缩性骨折 X线平片：新发或进行性发展 局部且深部的疼痛，沿着肋骨向胸壁和腹部放射（但须除外下肢的神经根性疼痛） 2 、脊柱的肿瘤： 侵袭性的椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤、骨髓瘤等。,手术禁忌症绝对禁忌症：凝血功能障碍、椎体骨髓炎相对禁忌症： 1、广泛椎体骨质破坏 、椎体塌陷90%， 2 、椎体塌陷或肿瘤 扩散椎管受压20%或压迫神经根。,麻醉 ：全麻或局麻体位：俯卧位，双手置于头侧。X线透视定位： 1 确定塌陷椎体 2 确定穿刺点， 将椎弓根入点尽量对圆看似“牛眼”， 进针“宁外勿内，宁上勿下” 注意1015度的横向角,手术技术,穿刺针： 一般选用11G 或13G的骨活检针。 进针路线： 皮肤椎弓根上关节突外侧缘椎弓根中部伤椎（前、中1/3交界处，避免位于椎体的中部 静脉丛多）,错误进针路线,正确进针路线,造影： 1 、 预防针头误入椎体的基底静脉丛，防止发生栓塞 2 、观察椎体后壁是否完整,注射装置 1 、特制的高压注射筒：一次注完毕，可观察压力变化。 2、普通注射器：将骨水泥分成若干份，用1毫升一次性注射器，依次注入。 （烦琐、延时，但经济）,骨水泥的聚合4个阶段： 1 、湿砂期： 2、 拉丝期： 3、 面团期： 4、 硬化期： 注射应在拉丝期，即搅拌后的55分钟时开始。过时后很难注入。,注射骨水泥量： jerosch 等对尸体的研究： 胸椎平均5ml(47ml), 腰椎平均7ml（510ml）。 待骨水泥完全硬化后缝合小切口并包扎。,术后处理及疗效观察 1、卧床时间：平卧3小时 2、住院时间： 如无异常，24小时之内可出院。 如有异常，可住院观察23天。 3、鼓励患者下地行走，并无须佩带支具。 4、疼痛缓解时间：绝大多数（95%）2448小时完全解除疼痛。一女性患者，系统性红斑狼疮，长期服用激素，骨质异常疏松，外伤7处骨折，3次PVP，摆脱药物依赖，恢复工作。,讨 论骨水泥的配制： 骨水泥的化学名称为聚甲基丙烯酸甲酯 (Polymethylmethacrylate, PMMA) 1927年由Hill和Grawfold 发明，现已成为骨科重要的内固定材料。 PMMA已被广泛应用 ： 1、脊柱肿瘤的前、后路手术中； 2、长骨的巨细胞瘤刮除后，填补骨缺损： 3、椎体血管溜的外科治疗等。,骨水泥透光性： 骨水泥不透光特性并不强，为满足PVP手术的需要，常需要加入一些显影剂，如钡粉、钨粉、钽粉等等。 配制的方法： 1、20g PMMA粉 + 10g钡剂，充分混匀后，取出其中的10g 旷置，将剩下的20g混合物再与10ml的液态单体混合。 2、 20g PMMA粉 + 5g钽粉，与10ml的液态单体混合。,PMMA的潜在毒性报道 Mclanghlin等 ，动物实验报道： 1、肺功能影响： 当PMMA单体的剂量超过全髋置换术所需的35倍时，才会影响狗的肺功能。 2、动脉血压一过性下降： 可能与单体或聚合体被吸收入血液循环有关。这一现象在PVP中并不常见。,PMMA 潜在的损伤机制： PMMA在聚合时，会发生散热效应，由此产生出的热量可使骨水泥周围的温度达到6070摄氏度，因此会对周围的神经组织构成威胁。 Wangdeng 等发现在用PMMA做活狗的颈椎融合时术中也未用明胶海绵作为阻隔物，并未发现术后出现脊髓损伤。 自然介质分散热量： 韧带、血运丰富的硬膜、脑脊液的回流。,骨水泥发生渗漏： 国外： 有一定量的PVP是由介入发射医师完成。 Cotton指出PMMA若漏入椎管，造成椎管急性受压阻塞的危险，故建议手术必须由骨科医生参加，有能紧急行椎管减压的条件时，才可开展。 国内：大多是骨科医生。,骨水泥弹性模量、老化进展问题： 随着PVP技术的发展，为了改善骨水泥的弹性模量，延缓其老化的进展，有了更多相应的新型骨水泥（Stephen等实验研制了一种专门用于PVP的骨水泥，名为 Orthocomp. ），与现在的骨水泥进行生物学对比实验，证实Orthocomp. 可把骨质疏松椎体的强度由最初的1699N，提高到6685N，对椎体的硬度几乎无影响，解散了骨水泥的弹性模量，提高了椎体的硬度。虽不能吸收，但其亲水性好的表面，能使骨与骨水泥之间化学结合再一起，其不透光性也明显改善。,手术操作中CT与X线透视问题,1、 CT ： 优点：可以准确地引导穿针的过程，能防止对周围神经及内脏结构造成损伤。 缺点：仅能提供横断面的影象，并确有延迟现象的特点。要多扫几个层面，造成时间延误。从混合骨水泥到注射仅有23分钟的时间间隔，一旦超过这一时相，骨水泥就会变得稠厚而不易注射。 2、X线： 大多数医生认为，单独应用X线透视，即可顺利的完成PVP的手术操作。,PVP的止痛机制,到目前为止，PMMA缓解疼痛的原因并不十分清楚。几种假设来解释： 1、力学、血管、化学以及骨水泥的热效应可能会造成神经末梢的损伤，从而防碍疼痛的传导。 2、将微骨折固定，并降低其力学张力，也可能有一定的作用。 3、jensen发现对于肿瘤以及多发性骨髓瘤的病人，其止痛的效果与充盈的程度不相关联，PMMA的量与止痛效果并无直接联系。,对将来的展望,1、脊椎骨折，后凸畸形的纠正，常需 将 椎体复位。 塌陷严重、陈 旧性椎体骨折，闭合的方法常难以复位。 PVP技术仅能起到缓解疼痛的作用，但不能起到复位的作用。 针对这一问题，国外已开始采用一种名为“Kyphoplasty”新的手术方法：,“Kyphoplasty”新的手术方法：,1998年IBT通过美国的FDA认证后，Kyphoplasty已在美国迅速开展起来。方法： 经椎弓根向椎体内，借助于导针插入球囊（inflatable bone tamp, IBT)。通过打入气体使气囊膨胀，将骨折的椎体撑开复位，然后再注入骨水泥，其所需注射骨水泥的量，可以从IBT膨胀的容积初步推算出来，并且要追回12ml，以允许骨水泥渗入到周围的松质骨内并和他们结合在一起，将伤椎固定，从而使得PVP在止痛的同时，又恢复了脊柱正常的生理曲线。,“Kyphoplasty”新的手术优点,1，它通过应用气囊对伤椎进行撑开复位，能够纠正后凸畸形，恢复脊柱的生理解剖形态；2，借助于气囊的撑开效果，能够在椎体内产生一个空腔、有利于骨水泥的注人，防止其发生渗漏。,担心的问题：,PVP是一个相对较新的手术 1 、 80年代末诞生于法国 2、1994年才在美国逐渐开展起来 随访时间：相对经典手术还有不足 John 报道了 38例，242个月，平均18月 ， 5例出现疼痛复发， 3例于术前疼痛性质完全不一样，并且未发新生骨折及于PVP相关的并发症出现。 1例是一年后出现了神经根性疼痛，但X线片证实伤椎固定是牢靠的。 1例、T11骨折后，出现T12新的骨折。 结果：PVP的短期疗效是优良的。,长期疗效分析,骨水泥老化问题： 植入椎体的骨水泥，长期承重，可能会加速其老化的进程，并且骨水泥不能被自行吸收，终究会作为异物，影响骨折的愈合。故为解决这一问题，国外学者已做了大量的工作。 Gerard等研究了，具有诱导骨生成作用的珊瑚颗粒在PVP中的可行性。 实验证明：珊瑚颗粒可以顺利的经椎弓根注入椎体内，并且分布均匀。有明显的促进新骨的生成。但承重能 力还有待于进一步的确定。并且其是否