冠心病(修改).ppt

冠心病的概念,一支或多支心外冠脉因AS斑块及/或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。,急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome(ACS),ACS冠脉内不稳定AS斑块破裂激发血栓形成相关冠脉突然闭塞、严重狭窄急性缺血综合症猝死、急梗、不稳定心绞痛,Inflammation,Atherosclerosis,Thrombosis,Thrombus,Quiescent,plaque,Platelets,andthrombin,Plaquerupture,AcuteCoronarySyndromesEvolvingUnderstandingofPathophysiology,1.ACS临床分类及病变基础,ST抬高的ACSST抬高性急性心肌梗死（STEMI）无ST抬高的ACS无ST抬高的AMI不稳定性心绞痛（unstaleanginaUA）,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,2.急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction(AMI),（1）AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度,40Minutes,3Hours,6Hours,（5）AMI的临床表现,胸痛起病突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘油含服不能缓解胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部伴随症状晕厥、休克、急性左心衰,（6）AMI的心电图改变,心肌缺血相邻两个以上导联新出现ST（V1V2或V30.2mv，其他0.1mv）或无ST，新出现ST和/或T0.1mv心肌坏死相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少1mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波ECG正常不能排除MI（微MI）,急性广泛前侧壁心肌梗死,（7）AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；CK-MB连续两个样本超过正常；肌钙蛋白T或I（cTnT,cTnI）绝对的特异性和敏感性，生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶,AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间（h）1224634100%敏感（h）48812812峰值时间（h）481024241024持续时间（d）0.5-1.05-105-143424,（7）关于AMI的诊断,缺血性胸痛ECG血清标记物肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）以上三项具备2项,泵衰竭的Killip分级I级：无明显心衰II级：左心衰III级：肺水肿IV级：心源性休克,1、心绞痛,鉴别诊断,1、部位胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧;可上至下颌，下达腹部。2、性质压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受;可有频死恐惧感，常被迫停止活动;不会是针刺、刀割样。3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消失，多1分。4、诱因劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时，（不会是过后），可重复性很强。5、缓解方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。AMI时间30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。,2、急性心包炎,A、症状:疼痛+发热+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛B、心电图:ST提高但弓背向下;无异常Q波除aVR其余导联均抬高;C、酶学:无酶学改变,3、急性肺动脉栓塞,A、症状:疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现B、心电图:SIQIIITIIIC、酶学:GOT可轻度升高,4、夹层主动脉瘤,A、症状:疼痛剧烈+腹部背部放散痛+上肢血压差别+偏瘫B、心电图:多无明显改变C、酶学:可升高,但不符合酶峰曲线D、超声心动图、CT、核磁共振:有诊断价值,1、乳头肌功能失调或断裂:发生率50%；二尖瓣功能失调或断裂2、心脏破裂:多1周内出现；A、游离壁;B、室间隔3、血管栓塞:发生率1-6%；A、体循环;B、肺循环,并发症,4、室壁瘤:发生率5-20%；ST持续抬高不降;X线、心动图局部膨出5、梗塞后综合症:发生率10%；数周至数月心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛,AMI的诊断治疗步骤,突发胸痛的病人,10分钟完成病史和18导联ECGSTST无ST改变硝酸甘油含服硝酸甘油急诊室观察30分ST仍含服或心内会诊即刻巴米尔250mg,UA/SA波立维300mg口服CCU通知心内CCU/心内进一步明确诊断溶栓或送导管室，PCICCU,慢性稳定性冠心病,慢性稳定性冠心病无症状性心肌缺血基本病理生理变化,稳定的纤维性AS斑块导致冠脉严重狭窄，闭塞引起心肌血流供求矛盾,1.冠状循环的储备功能,正常心肌提取氧已达最大限度（65-70%）当心肌氧耗增加时（需求量增大）将依赖冠脉循环储备能力和冠脉血流量增加来维持,2.冠脉病变时（狭窄，僵硬）,轻度狭窄大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血严重狭窄当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心肌缺血，但休息后常可恢复。,3.心肌供血障碍后局部心肌变化规律,冠脉供血减少局部心肌氧分压下降心肌代谢改变心肌功能下降（RWMA，CO,BP）心电图缺血性ST-T改变心绞痛发作,4.稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴/不伴放射区痛性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗时间：2-15分，一般不超过30分体征：心率增快，血压增高缓解：休息或含服硝酸甘油（以上表现相对规律）,4.稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴/不伴放射区痛性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗时间：2-15分，一般不超过30分体征：心率增快，血压增高缓解：休息或含服硝酸甘油（以上表现相对规律）,心血管危险因素,收缩压和舒张压水平（1-3级）男性55岁,女65岁血脂