抗菌药物在临床应用中存在的问题.ppt

,有效组织浓度脑脊液,青霉素氯霉素磺胺类头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟,头孢他啶头孢吡肟美罗培南万古霉素氟康唑,TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：58-61,有效组织浓度胆道系统,哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南美罗培南,TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：10,有效组织浓度泌尿系统,呋喃妥因三代头孢哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸氨苄西林亚胺培南美罗培南氟喹诺酮,TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：23,时间依赖型抗菌药物,药物-内酰胺类大环内酯类（阿奇霉素除外）克林霉素氟胞嘧啶目标TMIC%至少达到4050%以上方案Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外）,峰浓度依赖型抗菌药物,药物氨基糖苷类目标Peak/MIC810方案Qd给药,曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物,药物阿奇霉素喹诺酮类糖肽类两性霉素B目标根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度方案Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度,肝功损害时慎用或不用,抗菌药物临床应用指导原则,肾功损害时慎用或不用,1.抗菌药物临床应用指导原则*2.徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed,580,美国FDA孕妇用药危险性分类,B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分；D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。,TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：57,抗生素相关性腹泻（肠炎）,表现腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后110天出现广谱青霉素或头孢菌素类易于引发便常规检查可以正常便查肠道菌群有良好提示多由艰难梭菌、真菌所致治疗口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物口服万古霉素口服抗真菌药物（如氟康唑）,抗菌药物在临床应用中存在的问题,一无明确的使用指征,抗菌药物不是所有发热病人和病毒性疾病的必选预防药。如病毒引起的感冒高热、免疫缺陷所致的中枢性高热、原因不明的高热病人均不宜预防性应用抗菌药物。此外，麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、应用肾上腺皮质激素等患者也不应该预防性用药。在本院病例及处方中发现此类现象比较常见。,一无明确的使用指征,抗菌药物不是防治一切炎症的必用预防药。如清洁新鲜小创面经清创缝合后、类切口术后、血液病、肾病综合症等均不必预防性应用抗菌药物。外科无菌手术术前常规应用几日抗菌药物以预防感染,类似的无选择性的预防性应用在临床非常普遍。深部浓肿、穿孔、管道梗阻、异物存留须行外科手术这几种情况，才能预防性选用高效抗菌药物。,二抗菌药物种类选用不当,突出的现象是抗菌药物选用面太窄，基本全院抗菌药物应用总是集中在几个品种上，抗菌药物使用总是排在前面的比如头孢哌酮舒巴坦、头孢替唑、头孢美唑、氨曲南、克林霉素等，有的科室只偏爱用一种抗菌药物。,反映的问题：,1.临床上药敏试验送检率普遍偏低，且标本检出率低，大多是凭经验用药,采用较为固定的治疗方案。无论什么菌感染都是广谱加广谱的做法是值得注意的；2.从全院用药中发现-内酰胺酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦）应用比较广泛，而且很少根据细菌培养的结果和药敏试验进行应用，而其单方制剂却很少出现。事实上如果没有确凿证据证明细菌产生了耐药的-内酰胺酶，不宜应用复方制剂，选择单方的-内酰胺类药物即可；,反映的问题：,3.有的习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性；4.有的则受经济利益的趋使，偏向使用昂贵的抗菌药物，不但人为增加病人经济负担，也产生阶段性用药选择，还严重干扰抗菌药物的合理使用及正常的医疗秩序；5.有的医师怕麻烦，为免青霉素皮试，什么菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮类药物，不仅疗效不如意，使其耐药率直线上升。,抗菌药物选择要有一定的科学依据：,根据细菌培养、药敏试验结果、抗菌药物的抗菌谱和作用特点选用抗菌药物根据抗菌药物的吸收、分布、代谢、排泄特点，选择血药浓度、组织浓度高或感染浓度高的抗菌药物。根据感染程度选择抗菌药物。,经验最佳抗感染治疗方案：即选用针对致病菌抗菌最强，在感染部位药物浓度高，而不良反应少，价格适宜的抗菌药物。,举例,全身症状严重的化脓性扁桃体炎有效药物：第三代头孢菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类等最佳药物：青霉素肠球菌引起的心内膜炎有效药物：氨苄西林、哌拉西林、大环内酯类、氨基糖苷类最佳药物：万古霉素或去甲万古霉素,举例,对于抗菌药物难以透入的部位的细菌感染，更应考虑药物的药代学特点。结核性脑膜炎选用易透入脑脊液的品种，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等前列腺感染根据致病菌选用大环内酯类、四环素类、SMZ、TMP、氟喹诺酮类等在前列腺中达有效血药浓度的品种。,三用药剂量和用药方法不当,用药剂量不当个别病例为用药量偏小，达不到有效的血药浓度，既难以发挥应有的抗菌效果，又易产生耐药性。多数是用药量偏大，增加药物毒性及不良反应的发生，也加重了病人经济负担。在上报的药品不良反应报告中，也体现了用药剂量偏大的问题，特别是对于老年人，导致不良反应的发生。,用药方法不当在临床实际治疗中，给药时间、次数和方式不尽合理。特别是门诊病人，为了静滴方便，一般给药一次/日，但很多药物半衰期很短，一次性给药无法保持血药有效浓度，而影响疗效。青霉素类、典型头孢菌素类、大多数非典型-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素,每日将用药总量分34次给药。,三用药剂量和用药方法不当,例1,某患者22岁,因患急性阑尾炎,术后应用氟罗沙星04g,每日2次静滴,预防感染。分析：氟罗沙星成人剂量为每次0204g,每日1次静滴。氟罗沙星半衰期长,有效浓度可维持24小时。应更正为应用氟罗沙星04g,每日1次静滴即可。,例2,某患者76岁,患出血性胃炎,应用头孢曲松30g,加入09%氯化钠注射液100ml每日2次静脉滴注。分析：头孢曲松,成人剂量为每日1次,每次12g,静脉滴注;严重感染时可增至每次152g,每日2次静滴。该患者为老年人,应用成人剂量3/4。应调整为每日2次,每次1g,静脉滴注即可。,例3,5%GS250ml+克林霉素1.8g静脉滴注分析：克林霉素静脉滴注一般1次0.6g,溶于100200ml输液内缓慢滴注,剂量过大可引起血压下降、心电图变化,偶可引起心跳、呼吸停止。,四.溶媒选择不当,青霉素类稳定pH为5.08.0用葡萄糖（pH=3.25.5）或葡萄糖氯化钠（pH=3.55.5）溶解静滴欠佳。应选用生理盐水（pH=4.57.0）或林格氏液（pH=4.57.5）为溶媒较为合理。对于某些心功能不佳患者,为避免诱发心衰,可使用葡萄糖做溶媒,在2h内滴注完毕。,四.溶媒选择不当,红霉素稳定pH值为6.08.0用葡萄糖作溶媒则加速催化反应降低效价。国外临床将红霉素用注射用水（pH=5.07.0）溶解成5%的溶液再加入5%葡萄糖中，使配得输液pH为6.57.5方可静滴。,五治疗用药疗程过长,有些病人感染已控制，既无症状，体温也不高，末梢血白细胞正常，继续用药数天，甚至用药两周以上直到出院才停药。指导原则明确规定，抗菌药物的疗程因感染不同而异常，一般用至体温正常、症状消退后72-96h。,六频繁更换抗菌药物,少数内科病历抗菌药物使用1次或2次即换。抗菌素的疗效有一个周期问题,其实大多数抗菌药物在使用4872h后才发挥疗效。频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性及二重感染。疗效暂时不好,首先应当考虑用药时间不足,还有途径不当以及全身免疫功能状态等因素也可影响疗效。,七忽视特殊人群的合理用药,肝、肾功能不全患者用药应根据其肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用或禁用的抗菌药物品种，并确定是否按正常剂量或降低剂量应用。这些问题往往很容易被某些临床医师忽视，如给肾功能不全患者应用万古霉素造成肾功能衰竭；应用大剂量头孢噻肟导致急性肾功能衰竭；或给肝功能障碍患者应用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。,老年人用药,70岁以上的病人仍按常规成人剂量应用，这类现象比较普遍。指导原则明确规定，由于老年人肾功能生理性减退，药物经肾脏排泄减少，在体内蓄积发生不良反应。因此，老年人应用青霉素、头孢菌素类等主要从肾脏排泄的抗菌药物时，应减量至正常治疗量的2/3-1/2。尽可能避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。,老年人用药,头孢唑啉钠为目前咱院使用比较频繁的第一代头孢菌素类药物,主要经肾排泻,对肾功能有损害,尤其对老年患者影响更大。头孢唑啉钠的半衰期青年人为1.57h,老年人则为3.15h,延长了1倍，所以大家在使用时需予以注意。,小儿用药,小儿用药特别是新生儿用药安全问题不容忽视。应根据公斤/体重或体表面积进行剂量调整，不可盲目估算定量。应尽量避免应用氨基糖苷类有明显耳毒性肾毒性的抗生素，只有当临床提供了明确的用药指征且无其它毒性低的抗菌药物可供选择时，方可选用该类药物，且在治疗过程中须随时严密观察不良反应。,哺乳期用药,如果有指征需要应用抗菌药物，应选择在哺乳后和婴儿较长睡眠前进行给药，或者暂停哺乳，将婴儿可能接触药物的量降至最低。,八不合理的联合应用抗菌药物,常见不合理联用有:红霉素和克林霉素(作用靶位相同，产生拮抗作用)同类抗菌药物的不合理联用。如头孢呋辛与头孢曲松临床常见的抗菌药物合理联合应用有：-内酰胺类与氨基糖苷类联合-内酰胺类与大环内酯类联合,抗菌药物联合应用指征：,重症感染同时感染2种以上病菌细菌对抗菌素产生耐药除抗结核、抗深部真菌感染外，一般细菌感染不主张三联、甚至更多种抗生素联合应用。,举例,某患者29岁,因患急性阑尾炎,术后应用09%氯化钠注射液250ml+头孢哌酮钠30g,+05%甲硝唑注射液200ml,+02%替硝唑注射液200ml,静脉滴注,每日2次。分析：此患者应用三联抗菌药物没有必要,甲硝唑和替硝唑为同类药,其抗菌谱相似,治疗厌氧菌感染联用一种即可,联用2种为重复用药。,九抗菌药物的配伍不当,一种常见现象：输液中加入很多药品,如:抗生素和维生素C、血管活性药物、肝素等同瓶注入,这种不合理的配伍,很大程度上影响了抗生素的活力。,配伍禁忌：,-内酰胺类药物不宜与氨基