高州市人民医院喉罩使用.ppt

喉罩的使用,高州市人民医院,麻醉科一区,(LaryngealMaskAirway,LMA),一、LMA概况二、LMA历史三、LMA类型四、LMA适应症五、LMA禁忌症六、LMA使用方法七、LMA并发症八、LMA优点九、LMA缺点,内容提要,一、LMA概况,LMA喉罩的发明人-DrArchieBrain,因发明了LMA喉罩而荣获医学未来创新奖2007年终生成就奖,喉罩的设计原理,喉罩由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，给喉罩气囊部位充气时，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。,喉罩位于喉咽部,远端-食管上括约肌,密封声门周围，形成有效通气。,近端-舌根下,两侧-梨状窝,DrJosephBrimacombetestingtheLMAProsealonhimself!看！绝佳的密封性！非常好的耐受性!,喉罩麻醉原理与实践作者自身体验,LMA和ETT放置位置比较,DrBrimacombe亲身验证喉罩的耐受性，以及双管喉罩的胃管插入功能,喉罩普及,英国的ArchieBrain医师在1981年发明了喉罩，并于1988年喉罩供市场销售。至目前，许多欧洲国家大约90%以上的医院采用了LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法。过去，面罩和气管内插管是麻醉期间标准的气道控制方法。现在LMA已经取代了这一重要地位，英国30%60%的全身麻醉应用LMA，香港地区应用率约20%。全世界范围内喉罩应用已达1亿多人次。目前为止尚未发生过一例病人死亡直接与LMA有关。在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA，已将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。,二、LMA:历史,1981年,DrArchieBrain发明世界上第一个LMA喉罩1982年,在伦敦MileEnd医院第一次临床应用LMA1983年，DRBrain第一个自身插入LMA第一次应用在失败插管病例经过200模型的设计&7000例临床使用,LMAClassic在1988年上市,三、喉罩类型,（1）、标准型（LMAClassic)（1988）,通气道喉罩气囊充气管,（2）、加强型喉罩（LMAFLEXIBLE）,1993,1998,（3）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）（1997）,（4）、双腔喉罩（LMAProSeal）（2000）,（5）LMASupreme（2007）,LMASupreme:气道管理史的创新喉罩家族的改革,LMASupreme:双重保护,“所有病人第一次放置胃管成功率为100%1,独立胃液引流通道的利益：1、气道和食道被隔离，进行分开管理2、术中放置胃管：引流胃液、气体；避免反流和胃充气3、顺利放置胃管证明LMASupreme喉罩放置到位，充气囊远端正位于食管上括约肌处。4、放置的胃管在术中可确保喉罩的位置,TheLMASupreme:特性介绍,固定杆：可确认喉罩型号是否合适：和上唇的距离为1.5-2cm型号偏大型号太小b)方便固定：确保喉罩不移位,LMASupreme:为什么是充气囊式的设计？,病人的喉咽部生理解剖各异，可调节的充气式罩囊能更好的满足人体解剖的差异性,充气囊的低充气压力贴合每个患者的解剖曲线，在喉咽部形成有效的密封区域，密封压力可达到30cmH2O,（6）、SLIPA喉罩,不充气有积液腔,(7)可视型喉罩（LMACTrach）,四、喉罩的适应症,1、适用于不需要肌肉松弛体表、四肢手术全麻。2、不希望使用气管内插管的全麻病例。3、气管、喉头检查与气管内异物的清除。4、对颈椎不稳定病人实施的全身麻醉。5、需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。6、需要快速控制气道，而气管插管又有困难时。7、急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。8、困难气道管理。9、可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人MRI检查、CT检查和介入治疗呼吸道管理。,五、喉罩的禁忌症,1、饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发病史病人。2、咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。4、呼吸道出血的病人。5、小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人。6、有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。7、食管裂孔疝病人。8、限制性肺顺应性减低,六、LMA使用方法,1、使用前检查和准备选择合适的LMA型号及大小进行性能检测正确排气塑形防咬颌装置（牙垫/口咽通气道）正确润滑（奥比卡因凝胶）,2、LMA型号大小的选择,型号最大充气量患者体重1#4mlNeo5kg1.5#7ml510kg2#10ml1020kg2.5#14ml2030kg3#20ml3050kg4#30ml5070kg5#40ml70100kg6#50ml100kg,3、麻醉诱导,异丙酚+芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼静脉诱导,依托咪酯+芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼静脉诱导,充分表麻+神经安定,*可用肌松药也可不用,吸入麻醉诱导,4、喉罩的放置常规法,头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手按握笔式夹住喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止,逆转法先将喉罩口朝向硬腭置入至咽喉后旋转180度(喉罩口对向喉头)，再继续往下推直至不能推进。,常规法视频,按图排出喉罩里的气体在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂,按握笔式夹住喉罩置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部,用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入,持续沿着头颅方向后压,把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止,在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位,充气喉罩，固定位置，保持通气,*充气时建议使用最大充气量的一半,合适的充气量？最大充气量的一半,简单说：LMASupreme3和4号都可以先打15ml空气，如果有漏气，再增加5ml。递增按每5ml进行调整。充气量过大反倒容易产生漏气，如果超过最大充气量，还容易对咽喉部产生压迫。,喉罩的放置图解,5、喉罩位置正确的判断,喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好、肺顺应性正常以及听诊来评估。但是，这些评估方法不能准确验证LMA位置的失当，以下几种临床征象则有助于LMA位置的准确确定。,（1）插入LMA中遇到阻力（2）颈部隆起（3）胸部起伏和听诊（4）PETCO2和呼吸力学监测（5）食管探测装置（6）张口观察（7）纤支镜检查,6、常见的LMA位置不当,（1）会厌向后翻转（会厌下翻）（2）通气罩移位至喉内（3）LMA插入深度不足（4）LMA插入过深（5）LMA扭转（6）LMA折叠（7）喉罩注气过多（8）麻醉太浅,7、LMA位置不当的预防及处理,采用正确的插入方法：采用Brain提出的标准方法可减少LMA插入困难及位置不当的发生率。插入LMA时应有足够的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。选用合适大小的LMA。如果所用LMA的型号太小，可以使LMA插入太深进入食管上端，从而通气罩的近端可以造成声门阻塞，漏气的发生率亦较高。4号LMA一般适用于正常大小的成年男性或女性患者当通气罩的后面被良好润滑时，其前端发生折叠的可能性极小。当病人处于颈部屈曲和头部后仰位时，LMA的插入可较容易，因为此种体位能使口轴和咽轴在舌根部的夹角大于90。,推送LMA时，应向上用力使其紧贴硬腭和咽后壁，这样舌不易阻塞LMA的插入通路。另外，会厌后翻和通气罩接触喉部的发生率亦降低。将食指放在通气罩与通气导管的结合部推送LMA最易获得满意效果，因为手指如同一个支点。插入操作中，LMA的通气导管应与手术台相平行，而不是垂直。通气罩内的气体应彻底抽空，使其前端能进一步远离通气罩的开口，从而使其受阻于咽部的可能性降低。当应用肌松药时，会厌趋于向后移，病人头后仰可预防会厌后翻。,8、喉罩的维持,虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但在手术结束前，麻醉深度应要求能消除对手术刺激的反应。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的位置正确与否，有条件者可监测PETCO2或呼吸力学监测。LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能维持PETCO2满意，通气压应尽可能低。通常要求最大通气压低于1.72.5kPa（1725cmH2O），以防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内。应用较大型号的LMA时，最大通气压可至2.9kPa（30cmH2O），压迫甲状腺软骨可防止高通气压时的漏气。,9、LMA拔除技术,（1）麻醉结束后，可在患者处于深麻醉状态或完全清醒状态下拔除LMA，两种方法都有其局限性。（2）深麻醉状态下拔除LMA后，气道松驰可导致梗阻，返流存在时也更容易发生误吸。小儿应有一定麻醉深度时拔除。麻醉浅时易发生喉痉挛(3)而在清醒过程中，LMA刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、咬伤、牙关紧闭、咳嗽、分泌过多等气道反应。小于60岁患者清醒拔管时咳嗽和氧饱和度下降发生率更多，LMA尖端分泌物的pH值可以确切证实发生了胃食管流。(4)Gataure等证明清醒状况下比深麻醉下拔除LMA更易出现返流。完全清醒后仍保留LMA与患者出现首次喉罩拒绝反应时拔除LMA相比，气道反应和胃食管返流发生率更多。,七、LMA并发症,咽痛(16%20%)吞咽困难(11%38%)声音嘶哑返流和误吸喉痉挛口腔分泌物增加涎腺分泌不足罕见损伤（唇损伤、轻微软腭和悬雍垂损伤；牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损伤；神经的压迫导致包括舌神经损伤、舌下神经损伤、喉返神经损伤）,八、LMA优点,1、使用方便、迅速、气道维持更容易。2、无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高。3、对不需肌松长时间手术，LMA取代了面罩作用。4、建立气道以便自主通气和控制通气。5、LMA位置即使不很理想，也能维持气道通畅。6、避免气管内粘膜损伤。7、在浅麻醉