内分泌临床常见疾病诊治及会诊指证PPT课件

.,1,内分泌常见疾病诊治及会诊指证,.,2,内分泌常见会诊疾病,糖尿病甲状腺疾病内分泌性高血压离子紊乱痛风脂代谢紊乱骨质疏松症,.,3,糖尿病DiabetesMellitus,DM,.,4,糖尿病常见会诊原因,血糖控制各科急症应激状态下血糖控制手术科室术前、术后血糖管理妊娠期血糖管理糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷初诊糖尿病糖尿病慢性并发症评估及治疗,.,5,高BG为中心,善饥多食,口渴多饮,体重,多尿,Glu不能利用,能量不足,Fat分解Pro分解,尿Glu,渗透性利尿,代谢紊乱症群“三多一少”,.,6,糖代谢分类,.,7,DM诊断标准“2条”,1997年ADA/1999年WHO诊断标准具有糖尿病症状+下列之一空腹血糖（FPG）7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/L75gOGTT，2h血糖（2hPG）11.1mmol/L无糖尿病症状，需重复一次确证另一次FPG7.0mmol/L75gOGTT，2hPG11.1mmol/L另一次75gOGTT，2hPG11.1mmol/L,.,8,糖尿病分型,1999年WHO分型标准（病因学）T1DM胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏自身免疫性（1A型）：急性型及缓发型特发性（1B型）：无自身免疫证据T2DM胰岛素抵抗（IR）和胰岛素分泌不足特殊类型DM妊娠期糖尿病（GDM）,.,9,药物治疗,医学营养,糖尿病教育,病情监测,体育锻炼,糖尿病的综合治疗“五驾马车”,.,10,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-糖苷酶抑制剂,磺脲类和格列奈类,AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32S40.,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,口服抗糖尿病药物的主要作用位点,.,11,以GLP-1为靶点的肠促胰素的两种治疗机制,Drucker.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87100;Ahrn.CurrDiabRep2003;3:36572,GLP-1释放,食物摄入,活性的GLP-1(7-36),DPP-4抑制剂,DPP-4,GLP-1受体激动剂或类似物,无活性的GLP-1(9-36),利拉鲁肽艾塞那肽,西格列汀沙格列汀,.,12,按种属来源分,动物胰岛素（猪，牛）RI、PZI人胰岛素诺和灵系列、优泌林系列胰岛素类似物速效胰岛素类似物赖脯胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（优泌乐）混效胰岛素类似物门冬胰岛素30（诺和锐30）赖脯胰岛素25、50（优泌乐25或50）长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）,胰岛素分类,.,13,T1DMDKA、HHS、乳酸性酸中毒伴高血糖各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩T2DM细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病,胰岛素适应证,.,14,722实时动态胰岛素泵,CSII+CGM+Carelink,CSII+CGM,“3C”,“双C”,.,15,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗,或,2型糖尿病治疗路径图,.,16,血糖控制目标良好（理想）临界（尚可）差FBG(mmol/L)4688PBG(mmol/L)681010HbA1c(%)788BMI(kg/m2)M20252727F19242626,不同年龄、不同病程、不同合并症，血糖控制需分层管理平稳降糖、安全达标，避免低血糖急症、重症血糖不易过低，FBG7-8mmol/L，PBG10mmol/L,血糖控制目标良好（理想）临界（尚可）差FBG(mmol/L)4688PBG(mmol/L)681010HbA1c(%)788BMI(kg/m2)M20252727F19242626,血糖控制目标良好（理想）临界（尚可）差FBG(mmol/L)4688PBG(mmol/L)681010HbA1c(%)788BMI(kg/m2)M20252727F19242626,血糖控制目标良好（理想）临界（尚可）差FBG(mmol/L)4688PBG(mmol/L)681010HbA1c(%)788BMI(kg/m2)M20252727F19242626,血糖控制目标良好（理想）临界（尚可）差FBG(mmol/L)4688PBG(mmol/L)681010HbA1c(%)788BMI(kg/m2)M20252727F19242626,.,17,低血糖反应,BG(mg/dl)临床表现60副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速50大脑功能减退期：嗜睡、倦怠、头晕、记算力差40交感N（+）：BP、HR、上腹痛、面色苍白30昏迷前期：行为异常、意识不清、震颤20昏迷期：痉挛、昏迷,.,18,低血糖反应防治,按时进餐不进餐不用药轻者少量进食重者50%GS40mlivst1015min无好转50%GS40mlivst510%GS500mlivgtt不缓解脑水肿甘露醇、利尿、糖皮质激素不缓解脑细胞不可逆性损伤死亡,.,19,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA)糖尿病高渗性昏迷（HyperglycemicHyperosmolarStatus,HHS),.,20,DKA与HHS鉴别诊断,.,21,抢救治疗原则,积极补液（补充血容量、改善微循环）小剂量Ins持续静点纠正电解质及酸碱失衡处理诱因及并发症,.,22,抢救治疗原则,积极补液（补充血容量、改善微循环）输液是首要、关键措施应用NS，第1个24小时液体输入量40006000ml先盐后糖（BG降至13.9mmol/L,NS改为5%GS）先快后慢（最初2小时补液10002000ml）见尿补钾（尿量40ml/h）老年人注意输液速度，防止诱发心衰HHS脱水更为严重，静脉补液同时可鼻饲胃肠道补液（温开水50100ml/每12h）,.,23,抢救治疗原则,小剂量Ins持续静点简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾1020U负荷量0.1U/kgh12h复查血糖注意血糖不易下降过快（每小时70100mg/dl为宜)，防止低血糖发生,.,24,抢救治疗原则,纠正电解质及酸碱失衡及时补钾（根据血钾和尿量）补钾血钾正常或降低有尿观察血钾升高无尿慎重补碱补碱PH10IU/ml，开始补充LT4TSH未达10IU/ml，合并甲减、冠心病应补充LT4甲状腺相关抗体阳性无需处理，定期复查随诊。,.,41,甲状腺结节诊断治疗流程,临床发现甲状腺结节,正常,TSH,T3、T4ECT,T3、T4甲状腺自身抗体FNAC,超声FNAC,Tg、血清降钙素CT/MRI,甲亢,桥本甲状腺炎,良性,恶性,可疑恶性,不能诊断,612m随诊,手术,重复FNAC,手术或131I,L-T4,.,42,内分泌性高血压,.,43,内分泌性高血压亦称肾上腺性高血压常见继发性高血压,肾上腺皮质,肾上腺髓质,盐皮质激素：ALD去氧皮质酮,球状带,束状带,网状带,糖皮质激素：Cortisol氢化可的松,性激素：雄激素脱氢表雄酮,肾上腺素去甲肾上腺素,原醛primaryaldosteronism,库欣综合征Cushingssyndrome,嗜铬细胞瘤pheochromocytoma,.,44,原醛筛查指标：醛固酮/肾素比值（ARR）,推荐检测醛固酮/肾素比值（ARR）作为筛查方法ARR切点差异大，200-1000不等，一般300（200-400）注意：ARR受年龄、饮食、体位、血钾等影响，在测定前，需纠正血钾水平，并除外药物等因素干扰,44,.,45,高盐抑制试验：敏感性为96，特异性为93方法：3天高盐饮食(200mEq/d)，后测24h尿醛固酮量，同时测24h尿钠和尿Cr。结果判定：若未将尿醛固酮抑制到低于11ug/24h，确诊原醛症。,氟氢可的松抑制实验：确诊原醛症最为敏感的实验方法：每6h口服氟氢可的松0.1mg或每12h服0.2mg，共4天，且每日氯化钠大于200mmol。提供足够氯化钾以维持血钾水平接近正常。结果判定：第4天直立位醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，则可确诊原醛症；且直立位血浆肾素水平应被抑制1ng/ml/h以下。,盐水抑制试验：易行，可用于门诊病人方法及结果判定：测立位醛固酮后静脉滴注生理盐水500ml/hx4h，若不能将卧位醛固酮水平抑制到6ng/100ml以下，诊断成立。,禁用于患重度高血压或充血性心力衰竭者,原发性醛固酮增多症确诊试验,.,46,肾上腺静脉/外周Cor比值大于2左右肾上腺静脉Cor比小于1.5左右肾上腺静脉Cor比大于2，则应分析原因.,采血部位,LAld/LCor与RAld/RCor比值大于10，为单侧分泌大于2，为优势分泌小于1.5，为均等分泌21.5，不均衡分泌，随访.,醛固酮瘤与特醛症鉴别-AVS,.,47,原醛诊疗流程,符合原醛指标,Ald33%18-OHB100ng/dlIHA,Ald18-OHB33%18-OHB100ng/dlIHA,Ald18-OHB1cm肿块20)利尿剂肾小管酸中毒低醛固酮活性脑耗盐,非尿路失钠(UNa10)出血烧伤胃肠道第三间隙,.,60,治疗要点,治疗低钠血症依据的因素病因、发生速度、症状和体征的严重程度限液避免加重低钠血症无症状或轻度症状稀释尿(尿渗透压6.0）戒酒（尤其啤酒）,.,71,痛风急性发作期的处理,迅速控制急性发作的三种措施秋水仙碱90%有效急性发作特效药非甾体类抗炎药糖皮质激素迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效或禁忌时使用,.,72,降血尿酸药物,注意事项急性发作控制3-5日或1周后使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性发作种类促尿酸排泄药物：苯溴马隆抑制尿酸合成药物：别嘌醇,.,73,骨质疏松症的诊断与治疗,.,74,ClinicalConsequences,KyphosisLossofheightBulgingabdomen,AcuteandchronicpainBreathingdifficulties,refluxandotherGIsymptomsDepression,REDUCEDQUALITYOFLIFE,.,75,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松症绝经后老年性特发性骨质疏松症主要发生在青少年继发性骨质疏松症内分泌疾病（Cushing综合征，甲旁亢，甲亢，糖尿病等）多发性骨髓瘤免疫性疾病（SLE，类风湿）全身性疾病（慢性肾功能不全，肝硬化）营养不良（胃切除）,.,76,骨质疏松症的临床表现,疼痛腰背酸痛或周身酸痛，严重时活动受限脊柱变形严重者身高缩短和驼背脆性骨折发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,.,77,骨质疏松症的诊断,脆性骨折或骨密度低下骨密度（BMD）双能X线吸收法（DXA）是骨质疏松症诊断的金标准，通常用T-Score（T值）表示。T值-1.0正常-2.5T值-1.0骨量减少T值-2.5骨质疏松,.,78,骨质疏松症的预防及治疗,基础措施1.调整生活方式2.骨健康基本补充剂钙剂：成人800mg/d绝经后妇女和老年1000mg/d维生素D：成人200IU/d