内科学糖尿病2018.ppt

糖尿病（diabetesmellitus，DM）,赵希兵,目的要求,1、掌握糖尿病的概念、临床表现（代谢紊乱症候群、并发症：急性并发证、感染、慢性并发症）和实验室及其他检查，诊断（诊断依据、分型与分期）与鉴别诊断，以及治疗思路、西医治疗及中医辨证论治和方药、常用中药制剂。2、熟悉糖尿病的中医相关病症，西医病因及发病机制和病理，以及中医病因病机。3、了解糖尿病预后，预防和调护。,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,糖尿病定义：是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖：是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致。慢性高血糖：将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻,历史,公元前2世纪“黄帝内经”-“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,中国糖尿病患病率再创新高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,以病因为依据的糖尿病新分类法:1999年，WHO提出的分类标准。,一、1型糖尿病由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）（2）特发性糖尿病（原因未明确）,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病：包括急性型和缓发型）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）2）胰岛素自身抗体（IAA）3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性较强。,二、2型糖尿病包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏，以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗为主要致病机制,（一）胰岛细胞功能基因异常1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称MODY32.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY23.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以前称MODY14.线粒体DNA突变5.其他,三、其他特殊类型的糖尿病,（二）胰岛素作用基因异常1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他,（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺创伤/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他,（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病1、Vacor（吡甲硝苯尿-鼠毒）2、Pentamidine(喷他眯）3、Nicotinicacid（烟酸）4、糖皮质激素5、甲状腺激素6、Diazoxide（二氮嗪）7、-肾上腺素受体激动剂8、Thiazides（噻嗪类）9、Dilantin（苯妥英钠）10、-干扰素11、其他,(五)内分泌疾病(六)感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（七）非常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性（B型胰岛素抵抗）3、胰岛素自身免疫综合征4、其他,（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征1、Downs综合征2、Klinefelters综合征3、Rurners综合征4、Wolgrams综合征5、Friedreichsataxia6、Huntinggronschorea7、LawrenceMoonBeidel综合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli综合征11、其他,四、妊娠期糖尿病（GDM）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症遗传因素与环境因素共同参与其发病过程大部分病例为多基因遗传病,病因和发病机制,一、1型糖尿病由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性（多基因遗传）（2）环境因素病毒感染牛乳喂养（引发自身免疫反应使B细胞破坏）药物及化学物（3）自身免疫自身免疫体液免疫,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,以不同程度的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗为主要致病机制。,二、2型糖尿病,（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病是2型糖尿病患者中最常见的危险因素（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）胎儿及新生儿期营养不良中老年吸烟、药物及应激（可能）感染妊娠和分娩,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,0,30,45,60,以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖量低减,未诊的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁),诊断,胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症。,糖耐量减低（IGT）指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态。,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷：对血糖变化不能作出灵敏分泌反应。第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足。第二阶段：绝对不足。分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态,其发生发展可分4个阶段：1.遗传易感性2.高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗（IR）3.糖耐量减低（IGT）4.临床糖尿病期,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血管损害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少肝糖原合成分解糖异生高血糖胰岛素不足、脂蛋白脂酶活性下降脂肪组织摄取葡萄糖、血浆移除甘油三酯FFA和TG。胰岛素明显缺乏时脂肪分解明显酮体生成增多伴利用障碍酮症酸中毒(DKA)蛋白质合成分解代谢负氮平衡,病理生理,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,临床表现,一、三多一少代谢紊乱综合症许多无症状,体检发现(约2/3)多尿、多饮、多食、体重下降或乏力、严重的消瘦血糖增高(160mg/dl)尿糖阳性渗透性利尿多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食。二、反应性低血糖,并发症,（一）急性并发症1、酮症酸中毒2、高渗性非酮症糖尿病昏迷3、乳酸性酸中毒4、低血糖,1、糖尿病肾病糖尿病微血管并发症毛细血管间肾小球硬化症。分5期：期：高灌注期期：毛细血管基底膜增厚期：早期糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期、氮质血症期期：终末期,（二）慢性并发症,2.糖尿病视网膜病变眼底改变：非增殖型：视网膜内。增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明3.糖尿病性心脏病变心脏大血管、微血管、神经病变-冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病心脏自主神经病变4.糖尿病性脑血管病变多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。,（二）慢性并发症,5、糖尿病神经病变以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、糖尿病足因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。7、其他病变白内障、青光眼、黄斑病、皮肤病等。,（二）慢性并发症,（三）感染免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,实验室检查,一、尿-尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标。肾糖域血糖160180mg/ml。尿酮体。二、血糖-是诊断糖尿病的主要依据，是判断糖尿病病情和疗效的主要指标三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）-WTO推荐75克葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）-反映取血前812周的平均血糖状况。正常值：4.86%五、自身免疫反应的标志性抗体标志:1）胰岛细胞抗体（ICA）2）胰岛素自身抗体（IAA）3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性,实验室检查,五、血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素细胞分泌胰岛素门静脉系统灭活大部分，余下部分用放免法测定5-15U/mL（正常人）意义：细胞分泌胰岛素功能的指标参考。血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。,实验室检查,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,一、诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊),中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖,2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl),2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,诊断时应注意,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；空腹指无能量摄入至少8小时；随机血糖不能用于诊断IGT和IFG；应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。,WHO血糖指标图示,糖尿病,空腹血糖(mmolL),75gOGTT2小时血糖值(mmolL),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,（一）1型和2型的区别一般30岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）,二、鉴别诊断,1型2型所占比例5109095病因自身免疫遗传环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见,（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高肾性尿糖（肾糖阈降低）乳糖、半乳糖尿，Vitc,水杨酸,青霉素等可造成尿糖假阳性。继发性糖尿病肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、其他药物引起高血糖噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。其他甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病病人等。,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,糖尿病的治疗,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,宣传教育,自我监测,药物治疗,体育锻炼,饮食治疗,1、糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的：消除糖尿病症状，纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂；防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症，保证儿童和青少年的正常生长发育，能有正常的生活质量、工作能力和寿命2、血糖检测,一、一般治疗,二、饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。,糖尿病饮食治疗的原则：,合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐,合理控制总热能：,1.热能的概念营养素分类及产品：营养素来源产热（kcal/g）蛋白质动植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、单双多糖、淀粉4热能平衡=摄入热能-消耗热能,糖尿病饮食治疗的原则,2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要,糖尿病饮食治疗的原则,3.简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重10%肥胖：体重标准体重20%消瘦：体重2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂。,2型糖尿病胰岛素治疗,胰岛素替代治疗：,先停口服药INS替代治疗；INS替代后，日剂量需求大，再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）。,替代治疗的方案选择：,一、两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用；晚餐前1/3日剂量左右，30R或50R(注意NPH量)。适应症：1型DM尚存部分内生胰岛功能2型DM自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛功能差的DM二、三次注射/日RRR+NPH,注意：采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍较高，其可能的原因：1.夜间胰岛素作用不够2.黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。3.Somogyi现象：即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的清晨反应性高血糖。,一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或全部缓解，胰岛素剂量减少或完全停用，称为“糖尿病蜜月期”，但缓解是暂时的，其持续时间自数周至数月不等，一般不超过一年，蜜月期发生的机制未完全明了。,1)低血糖：表现心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胃肠道反应5）Somogyi现象:睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)(晚上低血糖肾上腺素、胰高糖素、皮质素)6）黎明现象:睡前尿糖(+)晨起(+),胰岛素治疗的不良反应,六、其他：控制其它心血管危险因素-高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。,血浆葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血红蛋白（%）7.5血压（mmHg）130/80-140/90体重指数（Kg/m）M1.11.1-0.94.5,糖尿病控制目标,良好一般不良,IDF/WPR2002,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒高血糖高渗状态,糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA),定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,诱因：,急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒发病机理,升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）,胰岛素不足,血糖升高,FFA增加,细胞内脱水电解质紊乱,大量酮体产生,代谢性酸中毒,细胞外液高渗,临床症状：,烦渴、多尿、夜尿增多v体重下降v疲乏无力v视力模糊v酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v腹痛(特别是儿童)v恶心呕吐v腿痉挛v精神混乱以及嗜睡v昏迷(发生率为10%),实验室检查：,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定量5mmol/L电解质紊乱,糖尿病酮症酸中毒治疗原则：,补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整，通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,注意个体化原则,1.补液,2.胰岛素应用,持续静脉输注：初始剂量为0.1单位/公斤/小时，直到血糖降至30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾；若以后仍330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+尿素氮mmol/L,血浆渗透压单位：mOsm/L,5.治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。补液先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正。补液首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗）,静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液对合并心脏病的患者有利。,胰岛素应用