多器官支持技术在危重症救治中的应用

多器官支持技术在危重病救治中的应用,浙江大学附属第一医院肾脏病中心陈江华,济南2014.9.27,重症急性肾损伤应用多脏器功能衰竭应用其他突发重症疾病应用,内容,重症急性肾损伤应用多脏器功能衰竭应用其他突发重症疾病应用,内容,急性肾损伤的流行病学,NattachaiSrisawatetal.CurrentOpinioninCriticalCare2011;17:548555,2006年至今关于急性肾损伤的大规模流行病学研究（1000例）,急性肾损伤的常用治疗模式,连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF,连续性静静脉血液透析CVVHD,连续性静静脉血液滤过CVVH,间歇性血液透析（IRRT）连续性血液净化（CRRT）,LinsRL1,ElseviersMM,etal.NephrolDialTransplant.2009Feb;24(2):512-8.,多中心、前瞻性、随机对照研究：比利时7个研究中心，共316例AKI患者IRRT组144例：血流量100-300ml/min，透析液300-500ml/min,治疗时间4-6h/dCVVH组172例：血流量100-250ml/min，超滤1000-2000ml/h，治疗时间24h/d,AKI治疗模式：IRRTvs.CRRT,p=0.43,死亡率,IRRT和CRRT生存率相似,AKI治疗模式：Meta分析,RabindranathKS,etal.CochraneDatabaseSystRev2007;3:CD003773,纳入15篇RCT研究、1550例AKI病人的meta分析比较IRRT和CRRT对患者预后的影响,ICU死亡率,院内死亡率,IRRT和CRRT生存率相似但CRRT有更好的血流动力学稳定性,SLED,血流率：100-200ml/min透析液流率：300ml/min透析时间：6-12h,SchwengerV,etal.CritCare.2012Jul27;16(4):R140.,生存率,德国单中心、前瞻性随机对照研究232个AKI患者，随机采用SLED和CRRT治疗SLED组：血流量120ml/min，持续治疗12小时CVVH组：置换量35ml/kg/hr，血流量100-120ml/min，持续治疗24小时,AKI治疗模式：SLEDvs.CRRT,SLED与CVVH有相似的临床疗效，却能节省更多的医疗资源及护理时间，有望成为治疗重症AKI患者的又一种有效治疗方式,SLED和CRRT的治疗效果无显著差异,AKI治疗剂量：meta分析,AKI患者死亡率,高剂量CRRT不能降低AKI患者死亡率,VanWertR,etal.CritCareMed.2010May;38(5):1360-9.,CRRT治疗剂量研究,RoncoCetalLancet2000,355:26-30,肾脏剂量：35ml/kg.hSepsis剂量：45ml/kg.h,CRRT超高治疗剂量的RCT研究,ZhangPChenJH,etal.Nephrol.Dial.Transplant2011,2004.1.12009.9.30重症sepsis合并AKI,单中心前瞻性随机对照研究,AKI治疗剂量：IVOIRE研究,多中心、随机、对照研究140人入组，137人进入统计分析，来自法国、荷兰、比利治疗时间96小时分组：SVHF常规剂量35ml/kg/h(71人)HVHF高剂量70ml/kg/h（66人）,Joannes-BoyauO,etall.IntensiveCareMed.2013Sep;39(9):1535-46.,Joannes-BoyauO,etall.IntensiveCareMed.2013Sep;39(9):1535-46.,28天死亡率：HVHF37.9%vsSVHF40.8%,高剂量治疗不能降低第28天的死亡率在促进器官功能恢复和改善血流动力学上也没有明显优势,AKI治疗剂量：IVOIRE研究,重症急性肾损伤应用多脏器功能衰竭应用其他突发重症疾病应用,内容,UmegakiT,JAnaesthesiologyClinicalPharmacology,2011,不同器官衰竭的死亡率,死亡率（%）,急性肾损伤与序贯性多器官功能障碍,White,etal.JournalofSurgicalResearch,2011,BlancoJ,etal.CriticalCare2008,12:R158,器官衰竭数目,死亡率（%）,患者数（例）,器官衰竭数目与死亡率关系,神经系统支持,心肺支持（ECMO）,肝肾支持（CRRT+FPSA+MARS）,心肾支持肺肾支持（CRRT+ECMO）,胃肠道功能支持,多脏器功能支持治疗,血液净化,解毒和肝脏支持,脓毒血症治疗,液体平衡和心脏支持,保护性呼吸支持,免疫调节和内皮系统功能修复,肾脏支持,多脏器功能支持治疗的平台,内稳态平衡,多脏器功能衰竭的常用治疗方式,CVVHDF,CVVHD,CVVH,分子吸附再循环系统MARS,体外膜肺氧合ECMO,体外循环的肝脏支持系统MARS,肝功能不全时体内毒素及清除方式,水溶性毒素氨，苯酚，含氮化合物，氨基酸，脂肪酸等净化方式:血液滤过/透析蛋白结合毒素胆红素、胆汁酸等净化方式:吸附,MARS治疗肝性脑病,HassaneinTI.Hepatology.2007Dec;46(6):1853-62.,多中心、前瞻性、随机对照研究MARS+SMT:39人SMT（常规治疗方法）:31人,使用MARS可以更快更大程度的改善肝性脑病,MARS治疗慢性肝硬化急性加重,BaaresR.Hepatology.2013Mar;57(3):1153-62.,.,多中心、前瞻性、随机对照研究：纳入19个欧洲研究中心，189名ACLF患者MARS+SMT:95人vsSMT:94人28天为观察终点，进行ITT和PP分析,ITT分析,PP分析,绿色：MARS+SMT蓝色：SMT,MARS治疗ACLF，对生存率改善无明显优势,MARS在急性肝衰竭中的治疗作用,前瞻性随机对照研究：16个法国肝移植中心的102例病人SMT：49例vsMARS：53例,6个月生存率,移植的累积概率,MARS,MARS,SMT,SMT,SalibaF.AnnInternMed.2013Oct15;159(8):522-31,.,组合式CRRT-肝功能支持系统,同时具有肾、肝功能支持作用提高相关毒素的清除效率维持内环境稳定/促进器官功能恢复,重症ARDS采用ECMO治疗,ECMO对传统治疗无效的严重呼吸衰竭肺内分流30%伴吸入氧浓度60%肺顺应性0.5ml/cmH2O/kg机械通气无效的致命性低氧血症难以纠正的严重二氧化碳潴留(PH30%肺静态顺应性0.5ml/cmH2O.kg,组合式CRRT-ECMO：肾-呼吸功能支持系统,1997-2007年亚特兰大Egleston儿童医院378例接受ECMO治疗的患者,PadenML,etal.PediatrCritCareMed.2011Mar;12(2):153-8.,接受组合式CRRT-ECMO呼吸功能支持治疗的患者逐年增加,接受组合式CRRT-ECMO治疗的患者死亡率高于单独使用ECMO治疗的患者这可能与疾病严重程度有关,组合式CRRT-ECMO：肾-呼吸功能支持系统,重症急性肾损伤应用多脏器功能衰竭应用其他突发重症疾病应用,内容,重度中毒的多器官支持治疗,血液灌流血液透析血液滤过,清除中毒物维持及替代重要脏器功能维持内环境平衡,常用方法,毒鼠强中毒,目前尚无特效的解毒药，综合对症治疗血液灌流是目前唯一证实有效的治疗方法,百草枯中毒,百草枯属于高毒类，无特效解毒剂，临床死亡率高,早期血液灌流治疗，如合并多脏器衰竭应考虑联合其他血液净化技术进行治疗,本中心中毒治疗经验,2007年10月至今我中心收治397例中毒患者，存活269例，死亡28例，死亡率7.05%。,例数,H7N9感染患者的多器官支持治疗,2013.2-2014.3年浙大一院已出院H7N9病人：73人治疗情况：使用ECMO:18人，血浆置换：31人，CRRT：33人使用多脏器支持治疗：CRRT+ECMO+PE：17人，CRRT+PE:14人预后情况：死亡：20人(27.4%)自动出院：3人，治愈好转：50人(68.5%),ChenYetal.Lancet.2013;381(9881):1916-25.GaoHNetal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85,呼吸机,CRRT+PE,ECMO+PE,入院时肺部CT,出院时肺部CT,多器官支持治疗在H7N9救治中的应用,Che