2011中暑急救流程1.ppt

肖彪，急诊科主任医生，中暑急救流程，(2011 )，中暑误识别，、葡萄糖给药，低钾、低钙，引起抗生素过敏，不能输液的原因，、民间传说、错误治疗，医疗方案医话2009年46卷05期中暑死亡原因的统计、 休克、DIC、心力衰竭、脑水肿、MODS、中暑死亡的认识2011中暑指南、1 .中暑判定、2 .前兆中暑、3 .轻微中暑、4 .重度中暑、5 .中暑并发症、中暑、中暑会引起人体在高温或炎天下，体温调节功能紊乱、散热功能障碍中暑多见于热带和亚热带地区，温带地区受到严重的热浪袭击时，会给很多不愉快的人带来麻烦。 研究显示，如果气温超过31度，就有可能发生中暑。 在我国，中暑多见于南方地区的夏天，老年人多见。 人群分布多见于热气温下从事体力劳动的人、参加大型体育比赛和军事训练的人，也有很多长途旅行的人。 随着全球变暖，习惯了人工恒温环境生活的人们，由于面临机体耐热能力的降低，日常生活中中暑的发生率有逐渐上升的趋势。 据到2011年为止不完全资料的统计，中暑病死率达到20%70%。 在炎热的夏天，要积极预防中暑。 2011 高温中暑事件卫生应急预案、中暑的原因、环境因素为高温、高湿、风速小。 容易在高温辐射作业环境(干热环境)和高温高湿作业环境(湿热环境)下发生。 研究显示，连续三天平均气温超过30度，相对湿度超过73%，最容易发生中暑。 虽然气温不高，湿度也可能低，但是因为环境通风不好，请注意也容易发生中暑。 例如，夏天的人在密闭的职场容易中暑。 在城市，各种高大的建筑物影响空气流通，夏季空调的大面积使用、街道的狭小和增加的车辆、各种器械设备的使用、城市绿化面积的减少等原因形成了热岛现象，城市气温上升，全球二氧化碳排放量增加、温室效应、气温上升自己的因素主要是发热增加，如从事体力劳动和运动，有发热、甲状腺功能亢进等代谢增加的病。 热适应差，如营养不良，年纪大身体弱，孕产妇，过度疲劳，运动不足，睡眠不足，饮酒，饥饿，突然进入观光热和高温环境。 放热障碍，如肥胖、紧身裤、通气性差的裤子、先天性汗腺缺乏症、硬皮病、痱子，也是大面积烧伤患者恢复的瘢痕。 另外，在抗胆碱药、抗组织胺药、抗抑郁药、肾上腺素受体阻断剂、利尿剂、酚噻嗪类等药物治疗期间，患有脱水、休克、心力衰竭等疾病的患者也是中暑的原因。 中暑根据症状轻重来分类，前兆中暑患者往往会感到大量出汗、头晕、无力、恶心、慌张、气短、注意力不集中、方向性障碍。 体温总是低于37.5度。 离开高温工作环境进入冷却换气环境，短时间内就能恢复正常。 轻度中暑患者除前兆症状外，体温上升至38度以上，皮肤发烧，脸色通红，脸色苍白，呕吐，皮肤潮湿寒冷，脉搏弱，血压下降等周围循环不全的表现，通常休息后的体温能在4小时内恢复正常。 重症中暑上述症状进一步恶化。 皮肤苍白，出汗，身体弱无力，脉细。 血压下降(收缩压下降到80毫米口香糖以下)，呼吸浅，体温正常或变化小，意识模糊或昏厥。 剧烈头痛、头晕、耳鸣、呕吐、脸色潮红，头温在40度以上，体温一般正常，重症者处于昏迷状态。继续发高烧，体温达到40度以上，晕厥、皮肤干燥、灼热、头痛、恶心、全身倦怠感、脉搏快、意识模糊，严重时引起多器官损害而死亡。 中暑的治疗原则，中暑的前兆：暂时离开高温现场，密切观察。 轻度中暑：快速离开高温现场，在通风良好的背阴处休息，提供含盐清凉饮料。 重症中暑：迅速降低物理和药物温度，纠正水和电解质紊乱，进行对症疗法。 采用“四早一支持(积极支持器官功能)”的治疗原则。 (1)早期快速降温，并用冰毯、冰帽、酒精擦浴冬眠降温，尽快正常降低体温；(2)早期快速扩散：以结晶液为主，结合血浆、蛋白，尽快补充血液容量，纠正低钾、低钠等电解质紊乱，降低钠(3)早期抗凝固使用低分子肝素钠5000U，皮下注射，1次/12h，连续7d。 (4)早期改善微周期。 (5)积极支持器官功能：(早期快速扩散患者重度脱水，常表现为脉搏细，心率150次/min，血压低，血球压积45%，血红蛋白150g/L，无尿。 显示血液浓缩，血液容量显着减少。 排除心功能不全，应尽快扩张，打开多静脉通道和中心静脉置管。 使用结晶复方林格液，以10001500ml/h的速度放入体内，以损失量的1/31/5、约30005000ml放入前4h，以最初的24h补偿体液的损失量为好。 重症中暑的脱水比慢性消耗性疾病的脱水器官损伤更危险，应该重视早期液体复苏的重要性和必要性。 为了使补液更正确，必须监视中心静脉压(CVP )并指导补液。 临床上重症中暑患者有效循环血量减少，心率减少，心率达到150次/min，容易误认为心脏功能不全，临床医生无法早期注射体液，这成为延误急救的契机。 )口服补液盐ORS，每天不得超过1000ml，水1000ml，氯化钠3.5，碳酸氢钠2.5，搔爬疗法，中暑护理措施，1 .迅速将患者从高热环境中运送，户外人选择通风良好的暗处，有条件的人选择20-25的空调2 .解开领子，脱下上衣，取平卧位，把头向一侧倾斜。 受打击者采取中凹卧位。 保持呼吸系统通畅，防止舌根后落下和误吸。 3 .降温护理：年轻人喝含盐的冰水或清凉饮料，用冰水乙醇擦拭。 重者放置冰袋，冰水侵入浴池，4-10的5%葡萄糖盐水1000ML股动脉注入心脏(注入灌肠或胃内)。 体温持续38.5以上者，按照医生的指示把药冷却。 4 .严格观察病情：降温效果：监测患者的生命体征。 每隔15-30分钟测量肛门温度，观察四肢周围循环情况、出汗情况、患者的反应。 (高热，四肢末端凉，发绀，提示病情更严重。 提示寒战、鸡皮疙瘩、药物减温量不足。 呼吸抑制，深度昏迷，收缩压低于80mmHg，使降温药无效。 .冲击：严密观察有无冲击的发生。 (高热引起循环衰竭，引起休克，降温过程中大量出汗也引起虚脱和休克)急性肾功能衰竭：测定尿量。 其他症状：是否伴有咳嗽、呕吐、腹泻、疹子和出血等，协助医生明确诊断。 5 .高热痉挛的护理：放在保护床上，防止坠落床和碰伤。 床边备有开口器和舌钳子，以防止舌头被咬。 6 .加强基础护理口腔护理：高烧者唾液分泌少，口腔干燥，容易发生舌炎、牙龈炎等。 要注意清洁嘴巴，防止感染和粘膜破裂。 皮肤护理饮食护理、中药制剂、中暑降温细则、1、降温是治疗重症中暑的关键。 高热持续时间越长，组织障碍越严重，预后也越差，因此需要采取积极、迅速、有效的降温措施降温。 (1)降低环境温度；(2)用降低体表温度的a冰水醇擦拭：用加了头、颈、腋窝、肘、腹股沟、少量酒精(5%-10% )的冰水或冷水擦拭全身皮肤。上肢的擦拭顺序是，自己侧颈-肩-上臂外侧-作为手背的自己侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手掌。 背部的擦拭顺序是从脖子到臀部。 在膝关节后大血管行走部放置冰袋。 下肢的擦拭顺序是，从髂骨到大腿外侧到脚掌的腹股沟到大腿内侧到足内踝，从大殿下沿着大腿后面经过腘绳，到达脚后跟。 b冰浸水浴：患者呈半坐卧位，含碎冰，浸在水温为1516度的冷水中，水面不超过患者乳头平面。 随时控制水温，保持在1516度入浴时，每隔1015分钟把患者从水面上抬起来测量肛门温度，一般在20分钟内体温下降24度，肛门温度下降38度时停止入浴。 下降的温度再达到39度以上，就可以再次洗澡。 降低c体内温度：经股动脉，以410度5%的葡萄糖盐水1000ml注入患者体内。 向患者胃注入4-10度5%葡萄糖盐水1000ml。 给患者用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml灌肠。 d药物降温：采用复方氨基吡啶2ml肌注或消炎痛栓一片肛门栓。 2 .确保呼吸道昏迷患者保持平卧位，头偏向一侧，能防止落到舌头后面堵塞呼吸道，分泌物从口角流出也很方便，避免分泌物被呼吸道吸入而窒息，立即去除鼻咽分泌物确保呼吸道。 3、对有痉挛的患者，在补液充分时，给予按摩、稳定10mg静注或氧化铝0.1肌注。 4、对有心跳呼吸停止的患者，立即进行现场心肺复苏。 并发症处理、高温综合征、急救流程、补液以羟乙基淀粉和生理盐水为主，早期使用低分子肝素，防止DIC。 没有尿的话需要CRRT。 高温并发症、重症中暑并发症、2、中枢神经系统损伤脑水肿、脑干损伤植物状态脑死、症状处理、横纹肌溶解症、压迫、运动、高热、药物、炎症等原因引起横纹肌的破坏和崩溃，肌酸激酶、肌蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液和血液循环，引起环境障碍、急性肾功能衰竭等气温或体温过高或过低会引起肌肉损伤，诱发横纹肌的溶解。 中暑是体温过高会引起横纹肌溶解症的另一个原因。 劳动型中暑，高温和运动(体力劳动)重叠，容易发生横纹肌的溶解。 低血钾、低血钠等电解质紊乱，引起肌细胞的ATP消耗，进而影响Na -K -ATP酶与Ca -Na的交换，同时影响Na -K泵的功能。 最终的共同途径是细胞外的钙离子进入细胞内，细胞内的游离钙离子浓度变高。 细胞内钙过载对肌红蛋白和肌红蛋白有病理影响，激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。 横纹肌溶解症临床表现无特异性，局部表现主要为热痉挛后肌肉痛、肿胀、压痛、肌无力，全身表现主要为全身不舒服、无力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。 横纹肌溶解的典型“三连征”包括肌痛、无力、浓色尿。 肌酸激酶(CK )是反映肌细胞损伤的最敏感的指标，不仅能反映诊断，也能反映预后。 一般来说，CK在肌肉损伤发生后12h内上升，13d达到顶峰，35d后开始下降，下降速度慢的话，显示存在进行中的肌肉损伤的可能性。 岳慧等人报告了中暑、横纹肌溶解症治疗后好转的病例，住院48h后CK开始下降，死亡病例住院后48、60、72h持续增加，提示血清CK测定作为预后判断的指标。 因此，必须重视血肌酸激酶的检测和定期观察。 正常情况下，血清肌红蛋白的含量很少。 大量肌肉组织被破坏时，肌红蛋白从细胞释放血，从肾脏过滤，血、尿肌红蛋白浓度明显上升，出现深红色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性，显微镜检查没有明显的红血球，尿沉渣检查可见茶色的色素管型和肾小管上皮细胞。横纹肌溶解并急性肾损伤的患者，以血肌酐、尿素氮、尿酸上升，尤其以血肌酐上升为主。 血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要出现高钾血症、高磷血症、低钙血症及代谢性酸中毒，恢复期发生高钙血症。 横纹肌溶解症、横纹肌溶解症、横纹肌溶解本身的治疗主要是及时、积极补液，充分水化，维持生命体征和环境稳定，去除对生物有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时进行血液过滤、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。 并发症和并发症的防治主要有抗感染和营养支持治疗等。 积极、充足的补液、充分的尿量，许多横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭患者能很好地好转、痊愈。 液体复苏后尿少，要积极进行血液净化治疗，维持环境稳定，预防并发症。 劳动性中射病，主要发生在高热(体温超过40)和意识异常(如昏迷)，劳动型中射病，在高温下剧烈运动的情况下(如在高温下工作的工人、野外运动者)。 高热和运动会导致横纹肌的溶解，高热环境下的运动容易导致横纹肌的溶解。 严重的运动性横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭、急性筋膜间室综合征、弥漫性血管内凝固和多器官功能障碍综合征，危及生命。 早期积极的静脉补液、及时的血液净化治疗可以防止病情进一步发展。 平时不经常锻炼，最近出现感冒和发烧等不舒服的感觉，服用有增加肌肉损伤作用的药物，或者在高温、高湿的环境下和高地进行激烈运动，会增加发病的风险。 运动强度比持续时间更重要。 横纹肌溶解机制，肌肉损伤机制1 )机械损伤：经过肌肉剧烈、重复、长时间、高强度的机械收缩，肌肉纤维被过度拉伸，横纹肌的结构受损。 肌肉伸长速度是影响发病的主要因素。 2 )缺血再灌注损伤：肌肉过度收缩会导致肌肉缺血，缺血肌肉再灌注时，组织内的ATP枯竭，糖原储藏减少，肌肉进一步损伤。 3 )热损伤：肌肉过度收缩可能引起肌肉温度上升，在难以散热的炎热潮湿环境下更为显着。 高热不仅增加能量代谢率和ATP的消耗，还可以提高分解酶的活力(每体温上升1，酶的活力上升10% )，容易对肌细胞造成损伤，影响肌细胞膜的完整性，导致横纹肌的溶解、坏死。 4 )脂质过氧化损伤：肌肉过度收缩和缺血缺氧会产生炎症介质，破坏细胞膜的渗透平衡，毛细血管通透性提高，体液蓄积在组织间隙，局部水肿、有效循环血量减少。 5 )肌细胞钠和钙离子过载：钠离子内流连续发生水内流，细胞肿胀，细胞死亡。 横纹肌溶解机制，并发肾损伤的机制1 )肌红蛋白管型闭塞肾球：大量骨骼肌细胞被破坏后，肌红蛋白进入血液，经过肾球过滤，肾球管内肌红蛋白浓度上升，超过肾脏排泄的阈值，形成管型闭塞肾球，管腔内压力上升，阻碍肾球过滤。 2 )肌红蛋白的直接肾毒性：尿酸性环境下肌红蛋白分解为珠蛋白和血红素，后者诱发氧自由基的形成，使尿管上皮细胞产生脂质过氧化损伤。 血红素是血管扩张因子一氧化氮(NO )的清除剂，可引起肾小球血管缺血性损伤。 3 )肾脏缺血：激烈活动时出大量汗，血容量明显减少大量血液供给肌肉，血液被分配，因此肾脏的血液供给约减少50%，肾小球过滤率降低30%60%。 低血容量、脱水、酸性尿是肌红蛋白尿诱发ARF的重要前提。如果不存在低血容量和酸性尿，肌蛋白只有很少的肾毒性，但如果存在这两种情况，上述机制可能会引起肾损伤。 横纹肌溶解治疗、补液是治疗最重要的环节，也是防止肾功能衰竭的关键。 应该尽早注入大量晶体液，补充液量达到1012L/24h，维持有效循环血液量，改善肾脏缺血，增加肾小球滤过率，使尿量保持在200300mL/h，防止肌红蛋白管型的形成。 补充液充分的情况下尿量减少时，必须充分