胸腔积液鉴别诊断VIP

.胸腔积液的鉴别诊断概况、正常情况、胸膜壁层与脏层之间有微量液体，润滑两侧胸膜，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断发生，吸收，处于动态平衡。 正常胸腔液5-15ml毫升。 当24小时500-1000ml液体动态平衡是由于什么病理因素导致的加速和吸收减少时，就会形成胸腔积液(pleuraleffusion )。，壁层胸膜(体循环毛细血管)，脏层胸膜(体循环，肺循环毛细血管)，胸膜腔，5 cmh2o腔内负压，8cmH2O胶体渗透压，静水压30cmH2O，胶体渗透压34cmH2O，静水压11cmH2O，35cmH2O，16cmH2O， 胶体渗透压34cmH2O，26cmH2O 35-26=9cmH2O，26cmH2O，26-16=10cmH2O，影响肺循环、低压、体循环、高压、有效过滤压的因素：1.毛细血管静水压2 .胸膜腔内负压3 .胸膜腔内胶质渗透压、机制、渗出2 .胸痛。 3、咳嗽、咳痰。 4、其他：发烧、心悸等。 临床表现、积液量不同、临床表现不同的病因不同，其症状有差异，基础疾病、胸腔积液、生命体征、1 .视诊喜患侧卧位、患者胸廓充实、肋间扩大、呼吸运动限制、心尖搏动向健侧移动，2 .触诊气管向健侧移动，患侧呼吸运动减弱3 .叩诊液积液区浊音或实音，左侧胸腔积液时不能敲打心界，右侧胸腔积液时心界向左侧移动，4 .听诊液积液区呼吸音减弱或消失，在声音共振液积液上可闻到减弱的肺泡或支气管呼吸音，辅助检查，胸部x射线检查胸部CT超声波胸腔穿刺和胸腔镜检查、x线检查、少量积液(0.3-0.5L )、x线检查只是肋膈角钝，大、中量积液呈广泛致密影，外高内低拱形积液影大量积液见气管和纵隔偏向健侧，第4肋以下：少量能诊断100ml的少量胸腔积液。 2 .超声波显示了透音性良好的液性暗区。 如果有透音差，就会出现光斑、光斑，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机械化3 .黑暗区与胸壁的距离扩大，提示胸膜肥厚。 超声、CT表现，肺外周与胸壁平行弧、新月、半月影、密度均匀，呈液性密度。胸腔穿刺、胸水例行检查：1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重、结核性胸腔液体积存：草黄色/深黄色/淡红血性胸腔液体积存：淡红血色/洗肉水样/肉眼常见于全血样、肿瘤，结核和肺栓塞脓性胸腔液体积存：黄脓色、大肠菌或厌阿米巴肝脓肿：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉感染液：黑、胸水常规、透明度：经常含有的细胞、蛋白质数量和细菌相关的凝固性：与蛋白质含量相关的渗漏液透明明亮，多为淡黄色，静置不凝固，比重1.016-1.018渗出液的颜色胸水常规2 .细胞计数和分类正常有少量间皮细胞或淋巴细胞炎症时可见增殖和退化的间皮细胞漏出液的有核细胞数总少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主要渗出液的有核细胞数总是以大于500*10/6/L的白细胞为中心的好中球为中心肺炎， 以胰腺炎等急性胸膜炎淋巴细胞为中心，可见结核性胸膜炎和肿瘤嗜酸性粒细胞增加的寄生虫感染，真菌感染和结缔组织病的恶性间皮瘤和恶性肿瘤中间皮细胞增加，超过5%时，胸水的常规有：生化检查1.pH结核性胸膜炎，肺炎并发性胸膜炎，RA， 血胸和脓胸时pH7.352 .蛋白质渗漏液小于30db/l，以白蛋白为主，比小于0.5，riveta试验(-)浸出液大于30db/l，比大于0.5，riveta试验()，胸水通常为3 .葡萄糖正常血糖恶性胸水也正常地有RA、结核性胸水、脓胸、少数恶性胸水下降，其中脓胸和RA为1.10mmol/L4 .脂质乳糜性胸水： TG1.21mmol/L，苏丹染色为红色，CHO正常假性乳糜性胸水： CHO26mmol/L陈旧性结核性胸水，r 苏丹染色阴性，胸水常规，三，酶学测定1 .腺苷脱氨酶(ADA )后，胸水ADA比45U/L显示结核性，小于45U/L显示为恶性或非结核性2 .乳酸脱氢酶(LDH ) 是渗出液为渗出液或脓胸或恶性胸水频繁上升3 .其他肺癌(SCLC )中可见NSE结核性胸水上升，ACE明显上升(25U/L )溶酶活性：结核性胸水 80，恶性胸水10-15或比 1常呈恶性， 20且比 1对恶性胸水的诊断具有较高灵敏度和特异性的胃肠肿瘤、肺腺癌、乳腺癌等腺癌的诊断价值更高，免疫学检查6、细胞学检查7、病原学检查、胸水分析可以直接诊断的病、漏液两者的鉴别是诊断胸腔积液的第一条件。 渗漏液多为全身性因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉闭塞综合征渗出液多为肺或胸膜自身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。differedifferialdiagnosisoftransuatedxudate.渗出液和漏出液的鉴别、Light标准胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH/血清LDH0.6胸水LDH水平大于 200U/L或血清正常值上限的2/3 符合3条中的任一条，考虑渗出液，相反为漏出液。渗漏液、渗漏液的常见病因：充血性心力衰竭：两侧胸腔积液多，积液量右侧比左侧多，强利尿可引起假性渗出液。 肾病综合征：两侧胸腔积液多，可表现为肺底积液。 肝硬化：多伴腹水，双侧多见渗出液的常见病因，结核性胸膜炎：我国渗出液最常见病因，青壮年多见咳嗽、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴球为主，间皮细胞 40g/L； ADA及r一干扰素增高的沉渣在寻找或培养结核分支杆菌时呈阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检阳性率达6080%。 PPD皮试强阳性。病原学和病理学是病因诊断的金标准，多见于单侧，肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起胸腔积液胸水为草黄色，或脓性白血球上升，以中性粒细胞为主葡萄糖和PH值降低涂膜革染色，发现细菌和脓液细胞培养阳性。 肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液：肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接浸润或转移至胸膜，可引起其他部位，如胃肠和泌尿生殖系统等肿瘤。 -胸水呈血性，量多，生长快。 -CEA20g/c、LDH500u/l、胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜等的检查，更有助于诊断和鉴别。 恶性胸腔积液、诊断，病例1，患者女性42岁，2016年8月7日住院主诉：咳嗽和气喘6天。 现病史：患者6天前感冒后出现咳嗽，发作性干咳，昼夜无规律，呼吸困难，坐着不舒服，难以卧床。 随着发热，体温在37.5-38之间，未见明显规律。 无咳痰、咯血、胸痛、盗汗、腹痛、腹泻。 服用阿莫西林后，力克舒后症状未见好转，后静脉滴注头孢曲松治疗3天，病情仍未好转。 进一步就诊于我院门诊，经胸部x线检查左侧胸腔积液(中剂量)，以“等待咳嗽原因检查”入院，患者发病以来食欲差，睡眠差，排便正常，体重未明显减轻。 既往否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认与肝炎、结核等传染病史有密切接触史，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，在当地进行了预防接种。 个人史：生于原籍地，无外地永久居住史，无疫区居住史，无放射性毒物接触史，无生活规律，无烟酒等不良爱好。 月经结婚史： 13(3-4)/(27-28)LMP2016.8.7，月经规律，量正常，无月经史。 25岁结婚，生一名女性，配偶和女儿健康。 家族史：否认家族性遗传病史和精神病史。 体格检查，T36.8P102R25BP120/71体重： 54Kg身高： 160cm体格检查：胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度同等，无胸膜摩擦感，左下胸部叩诊浊音，馀部叩诊无声，无干湿性等音。 心前区无隆起，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理杂音。 辅助检查：2016.8.6胸部x线检查：左侧胸腔积液(中等量)，初步诊断：1.咳嗽原因2 .检查胸腔积液。 2016.8.71 .血常规、尿常规、大便常规、肝功能、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系统、女性肿瘤系统、结核菌感染t细胞检查、心肌损伤标志、住院系统(免疫室)、住院系统(HIV)2.彩色超声波(胸腔积液)3.胸腔穿刺、血常规中性粒细胞比率74.10%血红蛋白122，血小板计数355血液凝固系列： d-2聚体1.08纤维蛋白原6.03，大便常规阴血阴性尿常规： BAC223.74EPI9.24粘液841.50IMA98.5TP68.8LDH179， 胸腔穿刺-胸腔穿刺-胸腔穿刺-胸腔穿刺-胸腔穿刺-胸腔穿刺-胸腔穿刺-胸腔穿刺. 血清LDH=1.870.6胸水LDH200细胞学：小淋巴细胞主要见少量间皮细胞，病理细胞未发现抗酸杆菌，呼吸肿瘤系列： SCC 4.5 cy fra 21-124.32ca-125867.80，2016.8.10CT平斯基考虑HRZE四联抗结核治疗，2016.8.12肺功能检查： V-V曲线呼气相曲线向横轴凹陷，中度阻塞性肺通气功能障碍考虑支气管哮喘的可能性高，可靠，顺宁治疗2016.8.13超声心动图：二尖瓣逆流(轻度)。 三尖瓣逆流(轻度)左室临时腱索。动态心电图：1.窦性心率2 .偶发房性早搏3 .短阵房性心动过速4 .暂时性轻度ST变化(心率增加时可见)，出院：结核性胸膜炎支气管哮喘观察，病例2，患者女性60岁，2016年7月29日入院主诉：右侧胸痛2月馀，胸部压迫感，气喘1月馀。 现病史：患者2月前无明显诱因出现右侧胸痛，持续膨胀，可忍受，与呼吸关系不清，右侧卧位、坐位胸痛可减轻，左侧卧位、咳嗽和打喷嚏时胸痛加重，右膝关节疼痛，疼痛性质不清，活动后疼痛下午低热、盗汗、不瘦、胸闷、气短、心悸、心前区无不适、咳嗽、痰、咯血、无头痛、头晕、鼻涕、无堵塞、咽痛、腹痛、腹胀等1月馀前患者无明显诱因出现胸部压迫感、气喘，活动明显患者到聊城市人民医院就诊，行胸部CT检查：右肺门占位，右侧胸腔积液。 患者为了进一步治疗而到我院就诊，门诊以“等待肺占位性检查的右侧胸腔积液”住院。 患者发病后饮食不好，睡眠好，大小正常，体重2月下降3Kg。 既往病史、个人病史、结婚病史、家族病史无明显异常。 体格检查，T36.9P76R21BP146/85体重： 72Kg身高： 163cm体格检查：胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，右侧呼吸运动度稍弱，右侧声音颤抖弱，未触及胸膜摩擦感，左肺叩诊无声，右肺叩诊浊音，听诊左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低辅助检查： 2016.7.25胸部CT :右肺门占位，右侧胸腔积液2016.7.25胸腔超声：右侧胸腔积液，初步诊断：1.等待肺占位性检查2 .等待胸腔积液性检查(右侧)恶性胸腔积液？下一次检查：1.三大常规、血沉、凝血系列、肝肾功、血糖、血脂、血生化、心肌损伤标志物，住院系列(HIV )、住院系列(免疫室)、呼吸肿瘤系列2 .彩超(胸腔积液)3.胸腔穿刺，血常规凝血系列心肌损伤标志物： 血清LDH339血清TP77.3，