[gbk] 慢性肾脏病的一体化防治-090618.ppt

,慢性肾衰竭的诊断与治疗血透室刘广雪,慢性肾衰竭(CRF)是指各种原发性或继发性急、慢性肾脏疾病进行性肾功能损害导致一系列代谢紊乱所表现的临床综合征,3,慢性肾脏病（CKD）,GFR6.0mmol/l)如内科保守治疗无效则需要紧急透析治疗,（3）纠正代谢性酸中毒碳酸氢钠1.0gtid5%碳酸氢钠250mliv或快速静脉点滴严重时紧急透析治疗,（4）纠正钙磷代谢紊乱1）控制高磷食物的摄入2）应用磷结合剂碳酸钙（协达利）1.0gtid随饭嚼服司维拉姆20-40mgqd或tid,3）活性维生素D3骨化三醇（罗盖全)0.25ugqd阿法骨化醇（阿法迪三）0.25ugqd,4.其他尿毒清金水宝析清胶囊（包醛氧化淀粉）百令胶囊生大黄,（二）肾脏替代治疗肾移植血液透析腹膜透析,肾脏替代治疗,血液透析腹膜透析肾移植,ESRD慢性肾脏病,全球透析人群的增长趋势,1999年全国透析移植登记我国CRF估测人数：33.16/百万人至1999年12月31日共有41755例透析患者1999年新进入透析治疗的CRF患者共19268例;年发病率为15.3/百万人其中血透病人占89.4%，腹透病人占10.6%,CKD相关的医疗费用的增长,慢性肾衰竭,已成为全球卫生工作人士/肾脏专业人士共同关注的事件,血液透析的适应症慢性肾衰竭非糖尿病肾病者：GFR10ml/min糖尿病肾病者：GFR0.4U/ml；有0.2-0.4U/ml,用法给予负荷量：4000-6000U（60-80U/kg）适应症中、高危出血倾向者；有血栓者,低分子肝素抗凝,体外肝素化,适用于创伤、大手术后近期或活动性出血的病人鱼精蛋白中和试验鱼精蛋白1mg：肝素100IU用法：动脉端持续输入肝素，静脉端按一定比例输注入鱼精蛋白每30-60分钟测定动、静脉端的凝血时间，调节肝素和鱼精蛋白的用量结束时可追加鱼精蛋白10-15mg，必要时4小时后重复一次，观察出血倾向（反跳现象）,无肝素透析,适应征：活动性出血，心包炎，凝血异常，血小板减少，颅内出血，近期手术，近期肾移植肝素盐水预冲管路设置高血流量盐水100200ml冲，Q1530min注意观察透析器凝血及静脉压、TMP避免透析中输血、血浆代用品及脂类代用品,患者营养状况毒素清除率超滤充分性（达到干体重）血压控制贫血、酸中毒、电解质紊乱、骨病控制患者身心健康状况,血液透析充分性的评估,干体重,定义：患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、达到液体平衡时的重量。临床定义：患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。高估干体重：容量负荷加重，造成高血压、左室肥厚、心衰及心血管死亡率低估干体重：出现透析中、透析间期的容量不足、甚至低血压,溶质清除评价,透析前血尿素、肌酐：还与营养状况、蛋白摄入和肌肉容积有关临床症状和体征：与毒素水平并不平行尿素下降率（URR）URR=(1-透析后BUN/透析前BUN)100%尿素清除分数（Kt/V）K=透析器的尿素清除率;t=透析时间;V=尿素分布容积2-MG清除率：反映大分子物质清除效率,血液透析方案,透析方式选择血管通路透析剂量透析器选择干体重的确定抗凝方法血流速、透析液流速透析液成分,血液透析患者的管理,血液透析患者的管理,营养白蛋白40g/L前白蛋白30mg/dl蛋白质摄入：1.2g/(kgd)(稳定的HD患者)至少50%为高生物价蛋白能量摄入：60岁以下：35kcal/(kgd)60岁以上：30-35kcal/(kgd)酸碱状态：碳酸氢盐22mmol/L,血液透析患者的管理,控制血压透析前140/90mmHg，透析后130/80mmHg控制理想的干体重控制透析间期的水分摄取：包括食物摄取每次透析超滤脱水量应该不超过体重的5%合理选择降压药达标，抑制RAS系统靶器官保护心脑肾药物透析清除率药物禁忌及相互作用,血液透析患者的管理,贫血Hb110-120g/L血清铁蛋白200ng/ml转铁蛋白饱和度20%,血液透析患者的管理,骨代谢控制Ca2.1-2.37mmol/L每日元素钙摄入应小于2000mgP1.13-1.78mmol/L钙磷乘积：小于55mg2/dl2iPTH150-300pg/ml,血液透析患者的管理,患者教育水盐控制每日食盐摄入量不超过3g（3g食盐=1啤酒瓶盖=半可乐瓶盖）透析间期体重增长不超过1kg/天饮食指导低磷饮食、避免高钾食物高磷食物：坚果、豆类、杂粮、海产品、动物内脏、蘑菇、可乐等药物治