血管内导管相关性感染预防指南解读.ppt

预防血管内导管相关感染指南解读，沈桥，第8病房，主要内容，导管相关感染，随着医学的发展，对导管技术的要求越来越高。简单的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床需要。各种类型的导管应运而生，并成为血液动力学监测、安全输注和静脉营养支持的主要途径。导管相关感染、导管相关并发症包括机械损伤、感染、血栓形成等。患者住院时间延长，患者死亡率增加，医疗负担增加。股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、血管类型、1、中心静脉导管、动脉导管、外周静脉导管、2、临时导管、短期导管、长期导管、留置时间、3、外周静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管、穿刺部位、血管内导管类型、血管内导管类型，根据导管中是否存在皮下隧道分为皮下隧道导管和非皮下隧道导管；根据导管的长度，可分为长导管、中长导管和短导管。血管内导管相关感染的概念，导管导管定植：导管头、皮下部分或导管接头的定量或半定量培养，以及微生物生长的确认(15个菌落形成单位(CFU)。血管内导管相关感染、血管内导管相关感染、隧道感染：导管出口处沿导管隧道超过2厘米的压痛、红斑和/或硬结，伴有或不伴有血源性感染。出口感染：出口2厘米范围内的红斑、硬结和/或压痛。或者导管出口处的渗出物培养微生物，这可能伴随有感染的其他迹象和症状，有或没有血源性感染。一、导管相关性感染、血管内导管相关性感染皮下囊肿感染，是指完全植入血管内装置的皮下囊肿有感染性积液；表面皮肤组织通常是柔软的、红斑和/或硬结。自发破裂或引流，或表面皮肤坏死。感染可能伴随也可能不伴随血液。导管相关性血源性感染(catheterelatedbloominginfectioncrbsi)，I，指留置血管内装置患者的菌血症，经外周静脉抽取血培养至少一次后阳性结果，伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血源性感染源。导管相关性血源性感染仅限于由导管感染引起的血源性感染，并可排除其他部位的感染。导管尖端培养和血液培养是相同的病原菌。血源性感染、血源性感染、血源性感染、1、2、3、4、血源性感染、血源性感染和导管相关血源性感染。切口留置外周静脉导管和钢针留置外周静脉导管分别有较高的血源性感染率。静脉导管皮下插入静脉输液口和中长外周静脉导管的感染率相对较低。长期留置带袖带隧道式透析导管感染率最高，而外周静脉留置针感染率最低。不仅与导管类型有关，还与医院大小、位置和导管留置时间有关。导管相关性血源性感染、革兰氏阳性菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染主要由皮肤污染引起，约占导管相关性血源性感染的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原体，约占院内血源性感染的13.4%。耐万古霉素肠球菌(VRE)感染的发病率也在增加。导管相关性血源性感染、导管感染的因素、影响导管感染的因素很多，有时几个因素同时存在，如宿主因素、导管位置以及微生物与导管之间的相互作用。导管材料影响微生物的粘附功能。革兰氏阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管有很高的亲和力。聚乙烯导管的不规则表面是有利的管腔外途径、管腔内途径、管腔外途径、导管感染-由微生物引起，微生物从另一个感染部位通过血液扩散到导管，粘附并在导管上定居，导致CRBSI。微生物污染导管连接器和管腔，导致管腔中的细菌繁殖并导致感染。导管相关性血源性感染的诊断和临床表现：导管相关性血源性感染的临床表现通常包括导管部位发热、发冷或发红、硬结或脓渗出。此外，还有医院获得性心内膜炎、骨髓炎和其他迁移性感染症状。当导管相关感染存在时，局部炎症是罕见的。实验室诊断，包括快速诊断、导管培养诊断和血液培养诊断。当怀疑CRBSI并拔出导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养灵敏度高但特异性差。半定量(平板滚动)或定量(导管搅动或超声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。半定量培养结果15CFU，定量培养结果1000 CFU，伴有明显的局部和全身中毒症状，可用于诊断crbsi、和AddYourTitle，导管相关血流感染的诊断。如果在导管部位有明显的炎症表现，特别是当患者伴有发热或严重全身感染及其他临床表现时，应认为导管相关血流感染是由金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌引起的。当怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血液培养结果进行分析。建议：导管相关血源性感染的临床表现不典型。诊断应重视临床表现，结合实验室检查。在缺乏实验室证据的情况下，具有血源性感染临床表现的患者只有在移除可疑导管后体温恢复正常时，才能作为导管相关血源性感染的间接证据。传统观点认为CRBSI的诊断依赖于导管移除后的导管尖端培养或通过导丝的导管替换。然而，导管拔出后CRBSI的定量培养诊断通常是一种回顾性诊断，只有15-25%因怀疑感染而拔出的导管被确认为感染。取两个血样进行定量培养，一个来自外周，一个来自中心静脉导管。如果中心静脉导管的血液样本的菌落计数大于外周静脉血培养的菌落计数的5倍或更多，则可以诊断出CRBSI。当怀疑导管相关血液感染且无法拔出导管时，应同时采集外周静脉和中心静脉导管血进行培养。如果定量培养的中心静脉导管的血样的菌落计数大于或等于培养的外周静脉血的菌落计数的5倍，或者从中心静脉导管和外周静脉获得的血样的菌落计数，并且培养阳性结果之间的时间差超过2小时，则可以诊断出CRBSI。(推荐等级：D)。导管相关血流感染。建议。当怀疑导管相关感染而拔出导管时，应在导管尖端和皮下段进行定量或半定量培养。应为每个导管腔培养多腔导管。(推荐等级：B)，确诊(有以下任一项)，半定量导管培养阳性(15 CFU/导管段)或定量导管培养阳性(1000 CFU/导管段)，外周静脉血培养阳性，且微生物与导管段相同；同时从导管和外周静脉采血进行定量血培养，两者的菌落计数比(导管血外周血)51；同时从中心静脉导管和外周静脉抽取血液用于定性血液培养。中心静脉导管血培养的阳性时间至少比外周血培养早2小时。外周血和导管出口处的脓液培养均为阳性，且为同一微生物。诊断标准(临床诊断)、严重感染的临床表现、导管头o的阳性定量或半定量培养除导管外，未发现其他感染源，拔管后48小时内未使用新抗生素，症状有所改善。导管很可能是感染源。菌血症或分枝杆菌血症患者有发热、寒战和/或低血压等临床表现，且至少有两种血培养阳性(其中一种来自外周血)。结果是相同的皮肤共生细菌菌株，但是导管段培养是阴性的，并且没有其他来源可以引起血液传播感染。对于以下任何一项，预防、CRBSI预防应首先考虑对医务人员的教育和培训。规范规范的操作、严格的管理和预防措施体系的建立对降低血管内导管的感染率至关重要。培训与管理、专业团队与培训、多种教育模式、多学科、多渠道、自我教育、强化被动教育、实践指导与评估、监控与质量管理。质量管理应包括详细的操作程序、标准化的无菌操作、详细的记录、血管内导管应用的严格管理和监控体系、定期评估、标准实施的评估以及导管放置后的跟踪等。建议：医务人员应在导管相关手术中接受持续培训和质量控制。(推荐级别：A)，倡导建立以重症监护室为主体的多元化管理团队，包括传染病专家和质量监控专家。建立医院获得性血源性感染的病原学和发病率的本地数据系统。目的是监测和总结感染的危险因素，及时回顾和总结感染的相关危险因素和问题，及时指导临床实践，提供快速改善措施，降低医疗成本，监测和质量管理，穿刺点选择，导管放置和护理，外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点感染风险高于上肢血管，手部静脉炎风险低于腕部和前臂血管。深静脉穿刺点的选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及细菌菌落数、穿刺部位敏感性、穿刺技术熟练程度、导管留置时间长短及并发症等。穿刺点的选择、导管留置及护理、动脉导管穿刺点的选择：动脉导管留置感染的风险小于静脉导管留置感染的风险。它通常保留在桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉，其中桡动脉的感染率最低。外周静脉导管：在临床实践中，经常采取定期更换外周静脉导管的方法来预防静脉炎和导管相关感染。然而，自1987年以来，许多研究质疑了美国疾病控制和预防中心的建议。建议定期更换外周静脉导管不是预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(推荐等级：D)。导管放置和护理可以快速定位进针深度和准确性，提高穿刺速度，减少穿刺引起的机械损伤并发症，降低导管相关感染并发症的发生率，提高并发症的早期诊断率。近年来，实时二维超声、多普勒探头引导导管插入术和体表定位在重症监护病房和急诊科得到了广泛应用。优点，优点，多项研究表明，使用72小时更换周围静脉导管，静脉炎，细菌定植，导管相关感染等并发症没有明显减少，但增加了液体外渗的风险，即重点不是72小时更换，而是每天监测导管部位。但是，当外周静脉导管不能正常使用或发生静脉炎时(皮肤温度升高、触痛、皮肤发红和静脉索被触摸)，应立即将其取出。导管放置与护理、导管放置与护理、中长外周静脉导管：与外周静脉导管和中心静脉导管相比，中长外周静脉导管感染率最低，仅为0.2/1000导管日。中心静脉导管(包括PICC和用于血液净化的静脉导管(推荐等级：B)，但随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，导管相关血流感染仍有增加的可能，特别是在一定时间内，如导管留置28天，导管相关感染可能超过24%，所以当血管内导管不再需要进行医疗时，就立即取出来恢复人体的正常生理屏障。血液净化用静脉导管：不建议常规更换血液净化用静脉导管。肺动脉导管：肺动脉导管通常保留不超过3天，对于需要持续血流动力学监测的患者可达7天。外周动脉导管：一些研究也认为外周动脉导管应该在4-6天内更换。建议：尽量选择导管连接器和腔数最少的中心静脉导管。权衡利弊后，没有人反对使用多腔导管来满足临床治疗的需要。建议：抗生素涂层导管不是常规建议。“手消毒”不同于“肥皂洗手”的概念已经越来越清晰。70% (v/v%)酒精用于手消毒，与肥皂洗手相比，明显降低了重症监护室获得性感染的发生率。导管放置和护手消毒、手消毒：导管穿刺和护理操作人员的无菌技术非常重要。建议：适当的手部消毒是减少导管相关血流感染的有效措施。(推荐级别：A)、导管放置和护理-无菌操作、导管穿刺放置和日常维护尝试使用非接触无菌技术！建议：进行导管相关操作时需要严格的无菌操作。(推荐级别：A)、穿刺部位(股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉)、导管放置及感染护理相关因素、导管类型(留置针)(塑料金属)、放置方法(经皮穿刺导管切口插入)、导管腔数(321)、导管留置时间。导管放置和护理-消毒剂选择、皮肤消毒剂选择：在导管放置和护理期间，应选择合适的消毒剂进行皮肤消毒。2%氯己定通常是首选。2%碘酊、0.5-1%聚维酮碘或70%酒精也可用于消毒。建议：在导管插入和局部换药期间，应选择2%氯己定或1-2%碘酊进行皮肤消毒。(推荐等级：b)、敷料的选择和更换：一般采用透明和半透性聚氨酯或纱布等材料覆盖和保护穿刺部位。敷料潮湿、松散或受污染时应及时更换。对于成年患者，敷料应至少每周更换一次，纱布应每两天更换一次。导管放置和护理-敷料更换，导管放置和护理-其他策略。导管稳定装置静脉稳定装置(StatLock)管密封：持续低剂量肝素可能是预防导管相关血流感染、治疗和治疗导管相关感染的一种方便而有效的方法：当可能发生导管感染的临床表现时。治疗计划主要包括导管本身的治疗、全身或局部抗生素的使用以及必要的检查和检测。除了参考可能导致感染的病原微生物的临床表现和流行病学数据之外，治疗计划的制定还必须考虑不同类型的导管。导管感染的治疗、外周静脉导管：如果怀疑导管相关感染，应立即拔出导管，并采集导管尖端和两个不同部位的血样进行培养(最好一份血样来自应用抗菌药物前的经皮穿刺)。如果穿刺部位有局部感染，应同时取局部分泌物进行病原培养和革兰氏染色。拔管了吗？更换导管？导管感染的治疗、中心静脉导管：在出现发热、低血压或器官衰竭的情况下，可以保留导管或在原位用导丝替换导管，而不是按常规拔出导管。无论选择上述哪种方法，都应采集两份血样进行定量或半定量培养(一份来自导管，另一份来自导管)导管感染的治疗，建议：仅发热(如血流动力学稳定、无持续血液感染迹象、无局部导管或迁移性感染病灶)的患者可能不会常规拔出导管，但应及时判断导管与感染之间的相关性