甲状腺疾病65280.ppt

甲状腺疾病的实验室诊断,新医一附院内分泌糖尿病科,常用缩写TRH促甲状腺激素释放激素TSH促甲状腺激素TH甲状腺激素T3三碘甲腺原氨酸T4四碘甲腺原氨酸,甲状腺素TT3总T3TT4总T4FT3游离T3FT4游离T4rT3反（逆转）T3,常用缩写TRAbTSH受体抗体TSAbTSH受体刺激性抗体TSBAbTSH受体刺激阻断性抗体TGI甲状腺生长免疫球蛋白TGA甲状腺球蛋白抗体TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体GD弥漫性甲状腺肿伴甲亢HT桥本甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎ATD抗甲状腺药物,ThyroidAnatomy,Locatedanteriortothelarynx2lobesseparatedbyisthmusMidwaybetweenapexofthyroidcartilageandsuprasternalnotch,甲状腺激素的转换,T4T3（80%）（活性增加）rT3（基本无活性）,内环单脱碘酶,外环脱碘酶,下丘脑垂体甲状腺轴,RegulationofThyroidHormoneSecretion,TRH:thyrotrophinreleasinghormone,TSH:thyroidstimulatinghormone,normal,goiter,甲状腺功能的实验室检查,测定血清TSH,测血清TSH是决定甲状腺功能障碍的最好方法.测定结果正常,基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退可诊断亚临床甲状腺功能亢进(TSH被抑制)和亚临床甲状腺功能减退(TSH增高)综合征,两者均有正常T4,FT4和T3,FT3水平.,总血清T4(TT4)、T3（TT3）测定,用同位素免疫试验(IRMA)或非同位素标记是最常用测试,虽然近乎全部T4与蛋白结合,但免疫测试是测定TT4,即结合和游离T4.而血清结合蛋白改变可引起总T4相应变化甲状腺结合球蛋白(TBG)增加最常见于妊娠,雌激素治疗或口服避孕药和急性肝炎.TBG也可因遗传性X连锁异常而增加.TBG减少主是由于合成代谢类固醇,包括睾酮和过量皮质类固醇.也可遗传性减少.大剂量药物,像苯妥英钠和阿司匹林及其衍生物,可置换TBG结合点上的T4,从而造成假性总T4降低.,游离血清T4(FT4)、T3（FT3）测定,因为游离甲状腺激素在周围组织,直接测定FT4、FT3可免于TT4、TT3水平解释错误.TT4、TT3水平受结合蛋白影响因此血清FT4、FT3水平能较TT4、TT3更为准确诊断甲状腺功能情况.,TRH试验,合成TRH500g静脉推注前,后测定TSH.正常情况下,TSH水平有525u/ml快速上升,峰值在30分钟,120分钟恢复正常.原发性甲状腺功能减退上升过高.继发于垂体病变的甲状腺功能减退,缺乏或损害TSH对TRH的反应.TRH贮备缺乏,而有正常垂体贮备的下丘脑病病人,通常对TRH有正常TSH释放,虽然释放延迟和延长,导致释放时间改变.甲状腺功能亢进病人,即使注射TRH,TSH释放仍然被抑制,因为增高FT4和FT3产生促甲状腺细胞抑制效应.,甲状腺自身抗体测定,TRAbTSH受体抗体TSAbTSH受体刺激性抗体TSBAbTSH受体刺激阻断性抗体TGI甲状腺生长免疫球蛋白TGA甲状腺球蛋白抗体TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体,放射性碘吸取试验,这一试验的缺点是价高,费时,病人不方便.选用同位素123I,使病人接受放射最少.甲状腺123I吸取随着碘摄入有很大变动,如病人进食过量碘,吸取123I降低.吸取123I有助于计算治疗甲状腺功能亢进131I剂量.,甲状腺扫描,用放射性碘或99锝扫描并非常规.用于显示甲状腺异常结构和评估结节性甲状腺病(特别是孤立结节)的功能状态,即是热结节或是冷结节.,正常甲状腺ECT显像,凉结节,热结节,甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,亦称Graves病（GD），格雷夫病，是最常见的甲亢类型，占全部甲亢的8085%，本病的患病率约1%GD为常见的内分泌疾病，是TH分泌增多的器官特异性自身免疫病主要临床表现:1.高代谢症群2.弥漫性甲状腺肿3.眼征4.前黏液性水肿可单独、同时或次第出现,甲亢突眼,辅助检查,一、TH测定TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，但不同类型、不同病程可有差异TT3、TT4与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响。妊娠、肝炎等情况下，TBG；严重肝肾疾病TBGFT3、FT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定rT3是T4在外周组织的降解产物，生物活性很低；由于机体代谢状态不同，T4向T3、rT3的转化不同,辅助检查,二、TSH测定甲功改变时，TSH变化更迅速、显著，是反映下丘脑垂体功能的敏感指标，尤其在亚临床甲亢时TSH的测定方法较多，RIA、IRMA、ICMA（免疫化学发光法）越来越敏感、准确、快速、简便，如sTSH、uTSH；甲亢时TSH下降,辅助检查,三、甲状腺131碘摄取率为一传统的检查方法,对GD的诊断符合率达90%正常值；3h525%，24h2045%，高峰在24hGD：3h25%，24h45%，高峰前移降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢,药物性甲亢单纯性甲状腺肿：摄131碘率增高，高峰不前移,辅助检查,四、甲状腺抗体测定未经治疗的GD患者TSAb阳性率达75%以上，对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要价值，部分患者可检出TGAb、TPOAb，如长期阳性、滴度较高，应注意发展为自身免疫性甲减五、T3抑制试验用于摄131碘率增高时GD与单纯性甲状腺肿的鉴别，以及GD药物治疗后预测复发，现已少用,辅助检查,六、TRH兴奋试验TRH400ug，iv后TSH上升，可排除甲亢由于sTSH、uTSH、TSAb的应用，该方法已少用七、影象学检查ECT、CT、MRI、B超等用于甲状腺病变性质、异位甲状腺、突眼的检查，可选择使用；ECT对于甲状腺检查有较好的效果,单纯性甲状腺肿Simplegoitor,单纯性甲状腺肿,由多种原因引起的非炎症、非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴甲状腺功能异常地方性甲状腺肿呈地方性分布，多由缺碘引起散发性甲状腺肿呈散发性分布，因TH合成障碍或致甲状腺肿物质引起,临床表现,甲状腺肿大而一般无其他症状甲状腺常为轻中度肿大，少数可巨大,表面光滑，质地软，无压痛；随病情进展，甲状腺进一步肿大，可有结节，严重者可有压迫症状，如咳嗽、气促、呼吸困难、声音嘶哑等胸骨后甲状腺肿可引起上腔静脉综合征病程长者结节可有自主分泌TH功能地方性者有流行区；幼年严重缺碘可有呆小病,弥漫性甲状腺肿大,诊断,甲功正常，T3/T4常增高，TSH正常或偏高缺碘者尿碘排泄下降甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移核素扫描见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀，但亦可有结节,防治,一.甲状腺肿的预防碘缺乏者补碘.全民普及碘盐，我国食盐加碘浓度为35mg/kg目前提倡分区域补碘,照顾到不同个体结节性甲状腺肿者慎用碘剂以免诱发碘甲亢致甲状腺肿物质引起者，停用相应药物食物,防治,二.甲状腺肿的治疗一般无需治疗,甲状腺肿大较明显者可补充甲状腺激素,常用左甲状腺素(L-T4）,使用36m甲状腺可渐缩小.老年患者剂量宜小，加量宜慢.多结节者效果较差.对甲状腺肿明显,有压迫症状者,或疑癌变者，应手术治疗.,甲状腺功能减退症（hypothyroidism）,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病（cretinism）；起病于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起粘液性水肿，更为严重者可引起粘液性水肿昏迷（myxedemacoma）。本病女性较男性多见。TSH的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。,病因分类,原发性（primary）或甲状腺性甲减桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）甲状腺全切或次全切除术后甲亢131I治疗后晚期GD继发性（secondary）或垂体性甲减垂体肿瘤垂体手术或放射治疗缺血性垂体坏死（Sheehan综合征，糖尿病，颞动脉炎垂体感染或浸润性病变三发性（tertiary）或下丘脑性甲减肿瘤慢性炎症或嗜酸性肉芽肿放射治疗后TSH或TH不敏感综合征TSH不敏感综合征（TSH受体缺陷）TH不敏感综合征（组织对甲状腺激素抵抗）垂体和周围组织联合不敏感型（全身性）选择性外周对甲状腺激素不敏感型,实验诊断（一）一般检查血红蛋白和红细胞由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。血脂甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。甲减性心肌病变和心电图改变心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。,（二）激素测定血清FT4和FT3较重甲减患者的血FT3和FT4均降低，而轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，FT4较FT3敏感。TSH血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标，uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。TGAb和TPOAb亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大。（三）动态试验TRH兴奋试验原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。,甲减诊断标准原则是都以sTSH（或uTSH）为一线指标，如血uTSH5.0mU/L要考虑原发性甲减可能，加作FT4、FT3等指标继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验,甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减可能：无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；反应迟钝、记忆力和听力下降；不明原因的虚浮和体重增加；不耐寒；甲状腺肿大而无甲亢表现；血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血肌酸激酶升高时更要排除甲减可能；心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时。,低T3综合征低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS），为非甲状腺疾病的患者血清甲状腺激素水平异常的一组情况。急性重症疾病时，5-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。鉴别：低T3综合征者血清FT3下降的程度比FT4高，FT4一般正常，TSH一般正常。原发性甲减则FT4下降的程度比FT3高，TSH明显升高。低T3综合征误为甲减而给予TH治疗会导致疾病的恶化甚至死亡。FT3明显下降伴rT3显著升高提示病情危重，预后不良。低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，一般不必治疗。低T4综合征可认为是低T3综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,流行病学占甲状腺疾病5，发病高峰4050岁，女性多见，有季节性（发病高峰多为夏季）1996年Litake报道本病3344例，年龄1475岁，发病高峰4449岁，男：女1：9.7,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,病因本病原因不明。可能原因：与病毒感染（流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等）HLA研究发现，部分与HLA-B35有关。最近研究，发现本病患者血液肿存在针对TSH-R受体，证实存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，是否是自身免疫异常，尚未定论。,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,临床表现发病前13周内有“上感”病史全身乏力，食欲减退，肌肉疼痛，发热，多汗，心动过速等甲状腺区疼痛，可放射至耳部，吞咽时加重体格检查：甲状腺轻中度肿大，可单或者双侧肿大，质韧或硬，压痛（）本病多为自限性。,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,临床表现典型表现，整个病情可分为：早期甲状腺功能亢进中期甲状腺功能减退过渡期甲减期恢复期,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,亚急性甲状腺炎不同病期的临床表现持续时间T3T4TSH摄131I率甲亢期26w低（02）过渡期4w低（25）甲减期24m反跳恢复期/正常正常正常可轻度,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,实验室检查一般检查：WBC轻中度中性粒细胞正常或EST甲状腺功能：典型“分离现象”TT3、TT4、FT3、FT4TSH甲状腺摄131I率机制：（1）由于甲状腺滤泡细胞破坏，原储存T3T4外漏血循环，表现T3T4升高，反馈抑制垂体分泌TSH，造成TSH低下；（2）炎症也可损害滤泡细胞摄碘功能。,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,实验室检查彩色多普勒超声检查对本病的诊断和鉴别诊断及其对本病的治疗评价和监测，是一种无创、快捷的检查手段急性阶段受累增大的甲状腺组织没有血运增加，彩色多普勒超声示低回声区恢复阶段彩色多普勒超声示有轻度血运增加1年之后血运恢复正常。,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,实验室检查甲状腺同位素扫描显示图像残缺或显像不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺现在对甲状腺同位素扫描采用99Tc，来避免对甲状腺的损伤甲状腺活检特征性见多核巨细胞或者肉芽肿样改变甲状腺相关抗体多阴性,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,诊断上感病史甲状腺肿大、疼痛，压痛（）血清T3、T4水平与131I摄取率呈现“分离现象”,亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis,治疗本病自限，预后良好轻度患者仅需NSAIDs药物，如阿司匹林0.51.0，QdTid消炎痛25mg，QdTid等中重度患者首选加用强的松2040mg/d，治疗后数小时后，疼痛消失，用药12周后，逐渐减量，疗程12月。个别患者停药后可复发，再次用药仍然有效。甲亢期时，可加用心得安（普萘络尔）；一过性甲减时，可适当给予甲状腺素片（LT4，优甲乐）补充或者替代治疗；禁用抗甲亢性药物，避免造成永久性甲减。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT,概述CLT，是一种自身免疫性甲状腺炎（Aotoimmunethyrioditis，AIT)，属于自身免疫性甲状腺病（Aotoimmunethyrioddisease，AITD)。自身免疫性甲状腺病包括Graves病，Graves眼病，产后甲状腺炎（PPT)，慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)CLT分类：包括两种类型：桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis，HT萎缩性甲状腺炎Atrophicthyrioditis，AT,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT,自身免疫性甲状腺病（AITD),Graves病GD,Graves眼病GO,产后甲状腺炎PPT,慢性淋巴细胞性甲状腺炎CLT,桥本甲状腺炎HT,萎缩性甲状腺炎AT,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT,针对AITD免疫异常的结局有两种观点：一种观点：与自身抗体的类型有关另一种观点：动态的观点，认为GD、HT、AT是AITD发展过程中的不同阶段。证据：1.GD患者未经过治疗的自性发展为甲减；2.自身免疫性甲状腺炎导致甲减的患者可出现自发缓解。,TSAb为主,TPOAb为主,TSBAb为主,GD,HT,AT,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis,临床表现HT大多见于女性，有报道男：女1：3，有报道90以上发生于女性，并且多为中年女性（3050岁）病程较长，发展较慢甲状腺肿大，为轻中度，弥漫性，大多对称，质硬大部分甲状腺功能正常，2050的可以出现甲减，个别（5）可出现HT样甲状腺肿伴甲亢，称为桥本甲亢（Hashotoxicosis）AT甲状腺萎缩变小，不引人注意，临床上以甲减为首发症状。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis,实验室检查甲状腺抗体：高滴度的TPOAb和TgAb最有意义的诊断指标甲状腺功能大部分正常者HT甲减时，甲状腺功能T3T4减低，此时TSH升高亚临床甲减，甲状腺功能T3T4正常，TSH轻度升高甲状腺扫描甲状腺显像不均，边界不清，可出现“冷结节”，但是甲状腺显像对本病无特异性诊断价值。甲状腺细针穿刺活检有助于临床诊断的确立,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis,诊断HT中年女性，无论甲状腺功能正常与否甲状腺质硬性肿大甲状腺抗体呈现高滴度的TPOAb和TgAb滴度不明显者，甲状腺细针穿刺活检显示淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化AT甲状腺萎缩甲状腺功能降低甲状腺抗体呈现高滴度的TPOAb和TgAb,产后甲状腺炎postpartumthyroiditis,产后甲状腺炎postpartumthyroiditis,概念是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。病程自限，甲状腺内淋巴细胞浸润轻，无生发中