房颤房扑消融进展.ppt

房扑房颤导管消融进展,房扑导管消融典型房扑非典型房扑房颤导管消融房颤机制导管消融术式导管消融技术,目录,传统标测-HALO,LAO,RAO,CARTO3在典型房扑中的应用,传统标测X线影像下,三维标测典型房扑,直观准确显示解剖结构完整连续的线性消融直观验证峡部传导情况盐水大头损伤彻底；提高成功率，减少并发症,典型房扑激动传导图,典型房扑的消融,方法:峡部线消融消融终点:双向传导阻滞,典型房扑的消融策略,从三尖瓣环到下腔静脉行线性消融消融过程中消融导管可能会出现双电位消融完成后要应用拖带来验证三尖瓣峡部线是否双向阻滞起搏冠状窦近端导管进行在标测来验证三尖瓣峡部线是否双向阻滞,右房游离壁瘢痕依赖性房扑激动图,非典型房扑-激动标测图,电压图,CARTO3在不典型房扑中的应用,非典型房扑-电压标测图,右侧肺静脉相关房扑,非典型房扑,右侧肺静脉相关房扑,非典型房扑,左房顶部依赖性房扑激动图,二尖瓣峡部依赖性房扑激动图,非典型房扑,房扑导管消融典型房扑非典型房扑房颤导管消融房颤机制导管消融术式导管消融技术,目录,房颤机制一,20世纪提出的几种AF机制假说示意图,多发子波折返假说,局灶电兴奋假说,主导折返环（母环）伴颤动样传导假说,HaissaguerreMetal.NEnglJMed1998;339:659-666,起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生,房颤机制二,肺静脉与左房解剖,PV肌袖(PVMuscularSleeves)肌纤维从LA延伸入PV，长约13cm，并环绕整个LV-PV交界区（完整或不完整-段性中断或异向分布）；在上PVs的前壁和下PVs的后壁最厚（11.5mm）；另外在PV附近分布有丰富的自主神经丛PV肌袖电生理特征与比邻LA区域相比，PV近端传导更为缓慢缓慢传导区中存在分裂的电信号,房颤机制三,存在适当的异质性AF基质情况下，局部触发因素（focaltrigger）可以形成持续高频折返性AF驱动灶（转子rotors）。这些产生于AF转子的波在空间上呈现为碎片样分布并颤动样传导,Atrialtriggers,Rotors,Fibrillatoryconduction,Atrialtriggers,局灶性触发因素导致折返（转子）的形成。最后，心房重构导致新的触发灶和永久性折返形成,黄色区域表示四个主要的LA自主神经节丛和轴突（左上、左下、右前、右下）,LSGP,LIGP,RAGP,RIGP,CS,CS：包裹着连接心房的肌纤维,Marshall韧带连接于CS与LSPV和左心耳之间的区域,大、小折返子波在诱发和维持AF中有重要作用,PV内触发灶的常见部位,非PV起源触发灶的常见部位,绿色标记分布区域,自主神经和AF心律失常机制组合图,A：85岁阵发性房颤1例，患者体表心电图（ECG）及房内电图（CS）；B：X线下显示：心房内的64极篮状导管，植入性心电监测仪，冠状窦电极及心房电极，食管温度探头；C:显示3个周期（AF1-AF3）顺时针转动的左房转子，图中显示模拟右心房及上下腔静脉解剖位置关系，左心房及二尖瓣位置关系，图中字母显示电极顺序;D：AF1-AF3的电转子传播途径顺序（箭头所示）的电生理图（滤波后）。在该转子处消融1分钟内房颤转为窦性心律。,AF导管消融技术,PV隔离（PVisolation）节段性/PV口隔离(segmental/ostialPVisolation)环PV消融(circumferentialPVablation)环PV/PV前庭隔离(circumferential/antralPVisolation)CAFEs消融(CAFEsablation)线性消融(Linearlesions)顶部、二尖瓣峡部、LA前壁、间隔、底部及心耳等部位自主神经节丛消融(Autonomicganglionatedplexiablation)分步消融/个体化策略(Stepwise/tailoredapproach),环PV消融。主要的终点是PV肌层的电学隔离,常见的线性消融部位：“顶部线”、“二尖瓣峡部线”、连接“顶部线”或左/右环状消融线到二尖瓣前瓣连线以及下腔三尖瓣峡部线,上下PV间消融线及上腔静脉隔离,复杂碎裂电位消融部位,以环PV隔离为核心的消融策略,迄今房颤消融成功率最高的三组报道来自应用这一消融策略的三个中心Pappone(Milan)CARTO指导下环PV左房线性消融Natale(Cleveland)ICELasso指导下隔离PV前庭(PVantrum)Kuck(Hamburg)CARTO+双Lasso指导下环PV左房线性消融,CARTO指导下环PV左房线性消融（米兰）,6442例房颤（ACC2005）冷盐水导管消融（45C/50W）消融终点电压标测：消融线内电压30ms成功率阵发性房颤91%慢性房颤88%,CARTO指导下环PV左房线性消融（米兰）,PapponeC,etal.JACC2003,42:185-97,改良左房线性消融（LACA）隔离肺静脉,肺静脉节段性电隔离VS.左房线性消融成功率：67%VS.88%,OralH,etal.Circulation,2003,108:2355-2360,ICE+Lasso指导下“PV前庭”隔离术,造影显示的PV开口,消融部位（盐水灌注导管）,PV前庭（antrum）,KhaykinY,etal.HeartRhythm,2004,1:33-39,消融终点：肺静脉电位完全消失（通过环状标测证实）,Carto+Lasso指导下环PV左房线性消融,LSPV,Map,LIPV,CS,His,LSPV,Map,CS,His,LIPV,RAO,LAO,RAO,RSPV,RIPV,标准：1）同侧上、下肺静脉电位全部消失；2）静注ATP20mg后所有肺静脉电位不恢复,靶点呈现复杂碎裂心房电图的部位,CFAE碎裂电位消融,NademaneesApproach,1.间隔2.左后间隔和CS3.肺静脉4.左房顶5.二尖瓣环6.右房峡部7.界嵴8.心耳9.SVC和RA连接处,靶点呈现复杂碎裂心房电图的部位,消融终点消除CFAE电图诱发阴性18例接受了2次手术平均随访1年110例（91）成功,NademaneeK,etal.,HeartRhythm,doi:10.1016/j.hrthm.2006.03.018,CFAE-房颤,LEONARDOCALO,M.Detal.JCardiovascElectrophysiol,Vol.19,pp.1024-1030,October2008,局灶性消融的靶点迷走神经的心房插入点,Jackman实验室报道：26例阵发性房颤，Lasso导管放置肺静脉口，每根电极用20Hz，0.1ms脉宽，12V电刺激，诱发AF且AF时RR间期延长20，定为消融靶点（GP）。10例平均12次RFA10例平均7次RFA6例4次RFA随访112个月，未诱发AF的22例患者仍维持窦律。,局灶性消融的靶点迷走神经的心房插入点,线性消融,AF导管消融的终点,有关消融术式的几点共识,针对PVs和/或PV前庭的消融策略是大多数AF消融的基石(cornerstone)完全电隔离是PVs消融的目标为避免在PVs内消融，必须仔细定位PV口(PVostia)在消融过程中，如果能够确定PV外存在局灶性触发机制，应尽可能进行消融如果进行了额外的线性消融，必须通过标测或起搏来证明消融线的完整性(linecompleteness)只有对有典型房扑病史或能诱发三尖瓣峡部依赖性房扑者才需要行三尖瓣峡部(cavotricuspidisthmus)消融长期持续性AF患者，仅行PV口隔离并不足够,消融技术进展,压力感应导管多电极标测技术X线影响与三维标测系统融合技术冷冻消融技术超声导管磁导航技术,压力感应技术（VISITAGE）,显示导管头端压力自动取点安全有效,压力向量用颜色标示,门限之内,高于门限,低于门限,压力稳定值,Definetheparameters设置消融参数,自动取点：HowtheVISITAGModuleWorks,InsertdesiredRFParameters输入射频参数Locationstability位置稳定性Temperature温度Impedancedrop阻抗下降TotalTime消融时间Forcetimeinterval(FTI)压力与时间积分Forceovertime(FOT)大于压力下限的时间Recommendedtoapplyrespirationadjustment推荐用于呼吸门控,DeliverRFablation进行消融,HowtheVISITAGModuleWorks,3.DisplayasVISITAGLocationoncecriteriaismet当参数标准定义后，将显示visitag图形,EstablishingCatheterStability,VISITAGGrid（细格）,Oncestabilitycriteriaismetthestablesiteisdisplayedas:当满足满定性条件以后消融位置将按以下方式显示,VISITAGLocation（位置）,AblationTagsVersusVISITAG在Visitag指导下消融,VISITAGParameters,多电极标测技术-PASOMo（起搏标测）,ClinicalVT,PaceMap(PM),VT-PM,TheclinicalsignificanceofutilizingthePASOModuletohelppacemappingforcatheterablationofventriculararrhythmiashasnotbeendemonstratedbyclinicalinvestigations.,客观有效的对比室速临床图形和起搏标测图形计算匹配值在图形上用颜色标记,匹配性图形CorrelationMap,用不同颜色标示不同的匹配性,红色代表高匹配性紫色代表低匹配性,Correlationcolorbar,TheclinicalsignificanceofutilizingthePASOModuletohelppacemappingforcatheterablationofventriculararrhythmiashasnotbeendemonstratedbyclinicalinvestigations.,PASOModuleCorrelation,Comparesmultiplesitesandcalculatesthebestmatch,TheclinicalsignificanceofutilizingthePASOModuletohelppacemappingforcatheterablationofventriculararrhythmiashasnotbeendemonstratedbyclinicalinvestigations.,多电极快速高密度标测（MEN）,高密度标测,X线影像融合,TranseptalPuncture房间隔穿刺Esophagus(Barium)食道显影,标记关键解剖部位,临床应用ClinicalApplication,Theesophagusisonlymarkedatthetimeofthescreenshootwastaken,消融,冷冻消融技术,ImageNarrative,Thethirdpartytrademarksusedhereinaretrademarksoftheirrespectiveowner