克罗恩病诊断与治疗.ppt

克罗恩病的诊断和治疗新指南国家临床重点专业厦门大学消化疾病研究所厦门市消化疾病诊疗中心厦门大学附属中山医院消化内科施华秀就中华医学会消化学分会于1978年、1993年、2000年和2007年就IBD的诊疗制定了共识，发挥了非常好的规范作用。 2012全国炎症性肠病学组(炎症性肠病的诊断和治疗共识，广州)主要借鉴国外最新的共识，结合我国的研究成果和中国的实际情况，修订了中国2007年的共识。 争取新的共识反映新的进展，内容更全面、更深入，有临床实践的指导价值。 炎症性肠病(IBD )是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC )和克罗恩病(CD )。 克罗恩病是一种病因不明的胃肠慢性炎症性肉芽肿性疾病。 病变的特征多见于最终回肠和邻近结肠，呈节性或跳跃性分布。 临床特征腹痛、腹泻、腹块、插管形成和肠梗阻。 克罗恩病的诊断标准、CD缺乏诊断金标准，诊断需要临床表现、内窥镜、影像学和病理组织学结合综合分析和随访观察。 Clinicalmanifestations，消化系统表现为腹痛：最常见的腹泻：最常见(一般肉眼无脓血)腹部肿瘤： 10-20% (粘连、内脏、脓肿形成)导管形成：特征性表现(透壁性炎症性病变从肠壁全层到肠外组织和器官肛裂全身发热：少数以营养障碍为主要症状：瘦、贫血、低蛋白血症、vitamin缺乏肠外症状：鼓拨指、关节炎、结节性红斑等Clinicalmanifestations、多发性、节炎、纵行性或裂隙状溃疡的玉石样变化监管线样特征显示肠壁肥厚、腹腔或骨盆脓肿，x射线钡餐、灌肠、x射线钡餐、灌肠、CTE、MRE检查，CTE、MRE是迄今为止评价小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位将该检查作为CD诊断的常规检查是肠壁炎症变化狭窄存在和可能的性质，肠腔外并发症，如小管形成、反映腹腔脓肿和蜂窝织炎等见纵行溃疡，周围粘膜正常或增殖，玉石样病变之间的粘膜外观正常，可见肠腔狭窄，炎症性息肉深部活检：粘膜固有层见奶酪坏死性肉芽肿活性淋巴细胞聚集，结肠镜检查主要适用于可疑CD，但结肠镜和小肠放射线影像学检查阴性者1。 1.dionisio pm et al.capsulleendoscopyhasasignificantlyhigherdiagnosticyieldinpatientswithsuspectedandestablishedsmall-boelcroh ysis.amjgastroen terol，2010，105336018-1248 .小肠胶囊内窥镜检查，气球辅助式小肠镜主要适用于其他检查(SBCE和放射线影像学等)发现小肠病变，尽管上述检查为阴性，临床上强烈怀疑需要确认和鉴别小肠病变，CD在BAE检查中被诊断为需要指导和治疗的人。 小肠镜下CD病变的特征与结肠镜所见相同。 小肠镜检查，女性，25岁。 “腹痛，便血5月”。 2010年6月小肠镜示“回肠下段性纵行溃疡、回盲瓣多发溃疡”。 病理活检显示“克隆病”。 男，36岁，因“反复腹痛2年”，2008年患过肛疮，2013年6月，小肠镜示“考虑回肠多发性纵行溃疡和狭窄、克罗恩病”。、大致形态特征：病变呈节性或跳跃性，粘膜溃疡：像鹅肝一样纵向和裂缝溃疡的玉石一样的病变波及肠壁全层肠壁肥厚，肠腔狭窄，Pathology :组织学特征：非奶酪坏死性肉芽肿(类上皮细胞、多核巨细胞) 发生于肠壁全层和局部淋巴结裂隙溃疡，呈裂隙状，深入到达粘膜下层乃至肌肉层肠壁各层炎症，充血、水肿、淋巴管扩张、伴淋巴组织和纤维组织增殖的Pathology，诊断要点可在排除其他病的基础上诊断： (1) 具备上述临床表现的人可以在临床上进行可疑的诊断，并且安排检查(2)同时具备上述结肠镜或小肠镜的特征和影像学特征的人，可以在临床上进行诊断(3)加上活检提示CD的特征变化，在能排除肠结核的情况下，可以进行临床诊断手术切除标本，可按标准进行病理诊断(5)对未经病理确诊的初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应和病情变化判断，符合CD自然过程者，可在临床上进行确诊。 与肠结核混同但有肠结核倾向的人，实施8-12周的肠结核诊断性治疗，并进行鉴别。 表1WHO推荐的CD诊断要点项目的临床表现x射线表现内镜表现活检切除标本非连续性或节段性病变铺石样表现或纵行溃疡全层性炎症病变有项的人，只要加上项中的任意2项就能进行临床诊断。 诊断，克隆病疾病评估，CD诊断成立后，需要进行疾病评估，有助于全面评估病情，估计预后，制定治疗方案。 (1)临床类型：建议用蒙特利尔的CD表型分类法进行分类。 表2克隆病的蒙特利尔分型，确诊年龄(A)A116岁A21740岁A340岁病变部位(L)L1回肠末期l4bl2结肠l4bl3次结肠L3 L4bL4上消化道疾病行为(B)B1a非狭窄非透过B1pcB2狭窄B2pcB3透过B3pc， 注： a是随着时间的推移，B1发展为B2或B3的bL4可以与L1、L2、L3同时存在的cp是肛门周围病变，可以与B1、B2、B3同时存在，(二)疾病活性的严重性：在临床上用克隆病活动指数(CDAI )表示疾病活动的严重性Harvey和Bradshow的简单的CDAI算法(表3 )很简单。 BestCDAI算法广泛应用于临床和科学研究。 表CDAI算法项目简化0分1分2分3分4分普通情况良好差极差腹痛不轻-腹块无可疑确定则伴有触痛-腹泻的稀便每天1分钟，病a的每种症状1分钟， 注：4分为缓和期5-8分为中等活动期9分为重度活动期的CDAI :克隆病活动指数a伴随疾病包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿拉伯溃疡、裂沟、新的监管和脓肿等，comp 肠内并发症肠梗阻腹腔内脓肿急性穿孔血便癌化肠外并发症胆石症、尿路结石、脂肪肝、Differentialdiagnosis、1.UC和CD的鉴别、UC、CD 2 .回结肠型CD和肠结核的鉴别，回结肠型CD和肠结核的鉴别很困难，活检中奶酪样坏死性因此，如果活检未见奶酪样坏死性肉芽肿，则强调鉴别是通过对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析2。2 .何瑶、陈瑜伽君、杨红等.回结肠克隆病和肠结核的临床和内镜特征比较.中华消化内镜杂志，2012，293665-328 .肠结核肠外结核病变主要与回盲部有关，多为横溃疡， 节段性分布导管和无肛门周围病变的TB试验阳性诊断性抗结核治疗是在有效病理中发现奶酪坏死性肉芽肿的Differentialdiagnosis，肛门周围病变(特别是肛门、肛门周围脓肿)合并气管，腹腔脓肿疑似CD的肠外表现，如口腔溃疡横行溃疡瓣口开放、抗结核试验治疗引用张亚烈教授的照片，3 .小肠恶性淋巴瘤长期局限于小肠，一些患者可以用多病灶性分布x线看到肠段内的广泛侵蚀，大的指压痕、充盈缺损超声波和CT使肠壁明显变厚，腹腔淋巴结肿胀， 本文引用Differentialdiagnosis，淋巴瘤溃疡边缘尖锐、炎症不明显的张亚雷教授的照片，4 .其他需要鉴别的疾病有感染性肠炎(如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、埃尔森菌、空肠弯曲菌、难航菌、CMV等感染药物性肠炎(如NSAIDs )肠病、嗜酸性粒细胞性肠炎、明显表现肠道病变的多种风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等)、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。沙门氏菌肠炎、假性肠炎、埃尔森肠炎、弯曲菌肠炎、吴小平教授的照片、大肠菌肠炎、志贺菌赤痢、阿米巴肠病、缺血性结肠炎放射性肠炎、重度假性肠炎、克罗恩病诊断顺序，(1)病史和体检：的详细病史咨询中应包括从最初症状开始的详细的结核历史， 最近的旅行史、食物不容忍、用药史(特别是NSAIDs )、阑尾手术切除史、吸烟、家族史也要注意的口、皮肤、关节、眼睛等肠外表现和肛门周围情况。 体检特别是患者的一般情况和营养状态、详细的腹部检查、肛门周围和会阴检查以及直肠指检查的通常体重测量和BMI计算孩子都要注意发育情况。 (二)常规实验室检测：粪便和必要的病原学检测、血液检测、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。 有条件的单位可以以检测粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等为辅助指标。 (3)内窥镜和影像学检查：结肠镜检查(应该进入最终回肠)和活检是确立诊断的第一步。 无论大肠内窥镜检查的结果如何(确诊CD或可疑诊断CD )，都有必要选择明确小肠和上消化道的感染状况的检查。 因此，应该定期进行CTE、MRE检查、小肠钡餐造影和胃镜检查。 怀疑是CD，但结肠镜和小肠放射线影像学检查阴性者进行了胶囊内窥镜检查。 发现小肠局部病变，CD者进行气球辅助小肠镜检查。 肛门周围管行骨盆内MRI检查(必要时行超声内镜或经皮肛门周围超声检查)。 腹部超声波检查可以是怀疑腹腔脓肿、炎症性肿瘤或插管的初筛检查。 (4)肠结核相关检查除外：胸部x射线照片、PPD试验，有条件的情况下可以进行IFN放射试验(t-spot)TB。 诊断例、克罗恩病(回结肠型、狭窄型肛管、活动中间度)、疗效标准，(1)药物治疗的疗效评价以CDAI为疗效判断标准。 1 .疾病活动： CDAI150可分为疾病活动期。 2 .临床缓和： CDAI150分，比以前上升了100分(上升了70分)也是基准。 早期复发和复发类型的定义： (1)复发类型：复发偶发(1次/年)，频发(2次/年)和持续型(CD症状持续活动，不能缓解)。 (2)早期复发：以前治疗进入缓解期的3个月。 (二)糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价1 .激素无效：用相当于泼尼松龙的0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病还处于活动期。2 .激素依赖： (1)激素治疗3个月后，泼尼松龙不能减少到10 mg/d；(2)激素无效后3个月内复发。 (3)手术疗效评价1 .术后复发：手术切除后再次出现病理损害。 2 .内窥镜下复发：手术完全切除明显病变部位后，用内窥镜发现肠道新病变，但患者无明显临床症状。 吻合口和回肠新末期内窥镜下复发评价通常采用Rutgeerts评价：水平0，无疾病损害1级，5个苯丙胺溃疡； 2级、 5个苯丙胺溃疡，各病变之间仍有正常粘膜，或节性大病变损，或病变局限于回肠结肠吻合口(1cm )水平3，弥漫性苯丙胺回肠炎并发弥漫性粘膜炎症； 四级，弥漫性粘膜炎症和大溃疡，结节和狭窄。 充血和浮肿不能单独作为术后复发的表现。 3 .临床复发：手术完全切除明显病变部位后，伴有CD症状复发和内窥镜下复发。 (四)粘膜愈合(mucosalhealing，MH )近年来，MH是CD药物疗效评价的客观指标，MH与CD的临床复发率和手术率的减少有关。 MH是目前没有公认的内窥镜标准，很多研究都以溃疡消失为基准。 克罗恩病治疗、管理、治疗目的是控制病情活动，保持缓解，预防并发症的治疗措施是一般治疗的药物治疗手术治疗，一般治疗禁烟高营养低渣食，补充维生素素食和完全胃肠外营养，管理， 药物治疗氨基水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂抗菌药等： infliximab，管理，管理-drug，氨基水杨酸制剂：作为控制轻量患者活性的缓解期和手术后的维持治疗药，病变局限于结肠者，晚期回肠型和回肠型患者，managem 糖皮质激素控制病情活动性的最有效药物，中、重症患者和氨基水杨酸制剂在给药无效轻症患者前必须排除腹腔脓肿等感染的初期给药量(泼尼松龙0.751mg/kg/d )减慢，病情缓和后减少到20mg/d后加入氨基水杨酸制剂，对达到1014mg/d的激素依赖性(减量或停止给药后的复发)加入免疫抑制剂的长期激素治疗必须补充钙剂维生素d。 布地奈德在肠道局部工作，全身副作用减少，管理- drug，免疫抑制剂对激素疗效差，或者激素依赖患者的用法：适用于噻唑嘌呤(1.5-2mg/kg/d )，亚裔人种的用量为1mgmg/kg/d3 6-MP(0.75-1.5mg/kg/d )的有效期为3-6月，在激素使用中添加，继续使用激素，3-4月后逐渐停止激素，治疗量硫唑嘌呤和6-MP维持副作用： WBC减少、胰腺炎、肝损伤等3.hi kitahorat et al.low-doseasethiprineesefectiverviceandsafformentionofremissoninpatientswithulcerativecolitis.jgastroenterol，2 38:740-746 .管理- drug、抗菌药物：甲硝唑(10-15mg/kg/d )、环丙沙星(500mg/次，bid )具有控制病情活动的效果，对并发症的治疗作用一般为其他药Management-