腰麻硬膜外联合阻滞分娩.ppt

尿道硬膜外阻滞分娩镇痛的研究进展，分娩镇痛的基本知识，子宫的神经分布，子宫受交感和副交感神经支配，子宫和子宫颈的神经支配又不同。子宫的交感神经纤维在脊髓胸5-10，节电纤维在相邻交感神经节内交换神经元，节后纤维通过主动脉神经和下肾上腺神经丛，最后通过骨盆神经根在子宫，子宫的交感神经纤维通过骨盆神经丛、下肾上腺神经丛、大动脉神经痛，与腰和下胸交感，T11-L1等神经一起在脊髓子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传递，子宫颈两侧和后部与骨盆神经丛产生的交感神经合并，形成子宫-阴道神经丛和子宫颈神经丛。阴道无运动神经支配。阴道上部的感觉系统由S2S4副交感神经传导，阴道下部由S24个脊椎神经战分支组成。因此分娩镇痛时神经阻滞的范围必须在t11到S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11，收缩会影响劳动过程。分娩进度标准，分娩开始是有规律的收缩期(不到5分钟，持续30秒以上，包括特定强度)，伴随宫颈扩张和胎儿线暴露减少。劳动过程分为三个阶段。第一个劳动过程从有规律的子宫收缩开始，子宫颈口完全扩张，第一个产妇平均10小时左右。第二次分娩为迷宫送到胎儿。产妇通常不到2小时。第三次分娩是将胎儿从胎盘传到胎盘，通常不超过30分钟。分娩疼痛可能有益：收缩性疼痛的开始引起产妇分娩的意识，导致住院。让产妇感到劳动过程进入了另一阶段。挤压工作和会阴，使产妇强壮。有时特殊状态的重要症状有助于诊断。分娩疼痛的生理反射：全身肌肉收缩，能量消耗，氧气消耗增加。增加通风。正常成人休息呼吸量6L/min，子宫收缩疼痛时增加到2535L/min。长时间高通气状态导致精神疲劳焦虑和恐惧；脸色苍白，皮肤出汗。肺呼吸并发症(高通气)；循环系统工作增加；延迟胃的排出，引起恶心和呕吐。肾上腺素分泌增加；有时子宫收缩会导致无效。胎盘血流减少；肌肉收缩后疲劳；理想的分娩镇痛标准，分娩镇痛应考虑产妇胎儿和新生儿的安全，理想的分娩镇痛应符合以下条件：1、对母亲和婴儿的小影响；2、易于注射，启动快，作用稳定，满足整体劳动镇痛的需要；3、避免在不影响收缩和产妇运动的情况下阻止运动；4、产妇可以保持清醒，参与分娩过程，合作。5、必要时可满足手术要求。适用的疾病，1 .剖宫产指征胎儿正常；产妇酸度正常。产妇的生产力正常。没有硬膜外禁忌；3.产妇志愿服务；禁忌：1。孕妇拒绝了。凝血功能障碍产妇；局部或全身感染；血容量小的产妇；缺乏专业教育的麻醉医生；6.对局部麻醉药过敏的产妇。常用分娩镇痛方法，精神预防镇痛针刺镇痛麻醉药物镇痛持续硬膜外镇痛(CIEA)患者控制硬膜外镇痛(PCEA)腰-硬膜外自控镇痛(CSE)微导管连续脊椎麻醉(CSA)硬膜外镇痛“AmbulaoryorWalkingEpidural”低浓度局部麻醉剂能达到镇痛目的。主要优点，快速镇痛效果，少用药，轻度运动神经阻滞，产妇更满意。目前正在用笔尖或随机的腰椎穿刺减少术后头痛并发症。在劳动过程早期，可以在硬膜外使用少量阿片，如sufentanil 5-10mg。在二次生产过程中加入少量局部麻醉剂，可以产生良好的镇痛效果。，复合麻醉技术的优点：快速启动，完全切断；头痛、全脊椎麻醉、低血压发病率低；硬膜外用小。灵活性高。我们可以采用分娩镇痛的方法，在患者中采用小剂量罗哌卡因芬太尼腰麻连续硬膜外阻滞，走硬膜外镇痛。产妇的迷宫扩大到3cm后，开始阵痛，躺在旁边的位置后，通过脊椎-硬膜外联合穿刺术，在蛛网膜下腔注入ropivacaine 2mg芬太尼10ug混合物的针内注射(将食盐水稀释到3ml)，在头部末端放置4cm硬膜外导管平躺用生理盐水组成0.1% ropivacaine和0.0001%芬太尼混合止痛药(洛芬混合物)。30分钟后，在硬膜外将罗芬混合物放入5毫升，此后30分钟，在硬膜外各加3毫升罗芬混合物。如果在注射2次硬膜外镇痛药期间镇痛vas分数增加3分钟以上，硬膜外临时横针混合物3-5毫升，15分钟后观察视觉模拟疼痛分数，如果VAS大于3分，则在下一次用药时将罗芬混合物增加到5毫升。这是为了调节止痛平面，防止第二次分娩进入“过量”局部麻醉剂。在采取硬膜外镇痛药时，必须严格控制麻醉平面，在第一次劳动过程中，麻醉平面必须控制在T10-L1之间。在第二次劳动过程中，麻醉平面应在骶2-骶5之间调节。在实施硬膜外分娩镇痛时，应密切观察提前进展情况、收缩强度、血压变化、胎心变化，随时调节投药量和投药时间，并强调产妇安静、无痛，不能延迟必要的处理。脊椎麻醉硬膜外阻滞分娩镇痛的研究进展，CSE技术：针内针技术：问题1如果摩擦力影响2脑脊液回流，3脊椎麻醉后硬膜外导管困难4硬膜外导管进入蛛网膜下腔，技术提高，bellang ESPOCarCSE针Eldor穿针双孔穿针组合多侧孔硬膜外导管专用长腰麻醉和固定腰部麻醉可以减少可能穿不下的导管插入时的神经损伤。先行蛛网膜下腔阻滞的优点是患者做硬膜外穿刺时不动，立即变得舒适。这项技术最大的缺点是需要很长时间，两个朋克分开。CSE的药：舒芬太尼和芬太尼复合或非复合局部麻醉剂，蛛网膜下腔药物的剂量一般为2.510ug。但是大多数医生现在使用2.5或5.0ug，产妇ED50和ED95分别使用2.6ug或8.9ug，芬太尼使用10至25ugED50，ED95使用5.5ug和17.4ug，最近的研究显示，使用少量药物具有类似的副作用和镇痛效果。吗啡提供长止痛药，但效果慢。还有恶心、呕吐、发痒和延迟性呼吸抑制。这些影响了吗啡作为单独的蛛网膜下腔药物。不能简单地提供脂溶性注射，整个分娩过程的阵痛，在许多早期产妇中。因此，必须考虑阿片复合局部麻醉剂。2.55.0ug sufentanil复合2.5 ug bupivacaine提供快速止痛药，将第二次分娩过程的疼痛和持续时间分别减少到比sufentanil长，并确定蛛网膜下的最低局部麻醉剂浓度(MAD)，以评估芬太尼不同剂量的效果的新研究。蛛网膜下，布卡因的最低有效浓度为1.99毫克，蜘蛛膜下5ug芬太尼与15ug或25ug芬太尼相比，瘙痒较少，但作用时间缩短。莱文比较了蛛网膜下腔sufentanil CSE和罗帕卡因(2和4mg) sufentanil CSE的标准剂量。认为两种麻醉剂的作用时间类似副作用。另外，最近的研究表明，蛛网膜下腔罗哌卡因复合体与舒芬太尼一起提供有效的止痛药，不影响运动功能，因此“可行走的止痛药”更有效。CSE的优点：因为CSE允许产妇步行。一些所谓的“可行走的硬膜外止痛药”，认为直立或行走可能有助于分娩过程。Cohen认为，步行增加骨盆宽度和直立可以减少垂直动脉大静脉的压迫，Cohen认为，不使用硬膜外实验量的利多卡因允许术后早期行走，但不影响镇痛效果，研究临床无运动阻断型CSE产妇在不影响平衡功能的情况下，与现有硬膜外阻滞相比，CSE通过硬膜外阻滞的可能性较小。因为如果进行硬膜外确定，腰麻针有助于确定硬膜的位置。另一个潜在优势CSE可以减少分娩时间。在最近的随机控制研究中，早期健康的早期产妇比传统的硬膜外，也许宫扩张时间更快，但机制及临床意义还不明确，需要进一步研究。技术并发症：不能进入蛛网膜下腔，硬膜外针实际上位于正确的位置，没有脊椎麻醉针，脑脊液，可能太短了。硬膜外导管头部到蛛网膜下腔的距离在0.3厘米到1厘米以上。大部分现在的腰针允许硬膜外呼叫12-15mm以上，特别是长针会造成操作和放置深度的困难。因为只有将硬膜外和腰针抓在一起，才能防止腰麻剂时针的注射。现在商品化了，可以选择特殊的针和夹具。侧附法延长硬膜和硬膜的距离，使腰麻醉针脱离蛛网膜下腔。针内针技术的并发症：理论并发症包括抛光，针损伤，54金属颗粒的抛光，但这些并发症即使使用显微镜和原子吸收光谱也没有金属颗粒的临床发现。蛛网膜下腔或硬膜外药物蛛网膜下腔注射，硬膜外导管可能发生在蛛网膜下腔针内针技术中，但罕见，间隙穿刺不同，可以避免这种并发症。或使用带背孔的硬膜外针。在CSE中，起初在蛛网膜下放置硬膜外导管比后来的转向更为普遍。报告说，如果脊椎麻醉的针细，由于未注意的硬膜外穿透“holding chrome(holding chrome)直视的硬膜外腔内也不可能将硬膜外导管插入蛛网膜下”。但是经脊椎麻醉多次硬膜穿刺后，发现导管进入蛛网膜下腔有可能增加5%58。感染：Bromage认为CSE感染的风险很高63。Camann64不认为CSE针内针技术的感染率高于比较简单的硬膜外阻滞。有劳动镇痛后脑膜炎的报道，但65。但是作者认为脑膜炎是无脊椎阻滞患者的话，任何人都有可能发生。没有科学依据表明CSE技术提高产妇感染的危险。CSE技术包括刺穿硬膜，因此经硬膜穿刺后头痛。理论上有将硬膜穿孔提高为头痛的危险。但是如果使用小铅笔头状尖端的腰部穿刺，在CSE后头痛发生率67，26或27G的情况下，头痛发生率低于1%。与使用CSE药物相关的并发症：低血压：低血压可能由蛛网膜下腔芬太尼或舒芬太尼引起。即使没有交感阻断，蛛网膜下腔芬太尼的血流动力学效果也可能是缓解疼痛后儿茶酚胺减少引起的恶心和呕吐。这种并发症在脊椎麻醉时相当常见。但在CSE中，分娩阵痛不常见，可选血清素管拮抗剂、奥丹西隆等，格雷西隆可有效地用于治疗蛛网膜下腔吗啡或脊椎麻醉引起的恶心和呕吐。没有文献评价他对CSE分娩镇痛的效果。也可用于胃复安10mg静态注射、剖宫产抗呕吐剂或CSE后产妇。据报道，异丙酚的亚镇静剂量可以减少剖腹产的恶心和呕吐。没有报道说异丙酚在治疗CSE时治疗了恶心和呕吐。瘙痒，瘙痒可能是蛛网膜下腔注射后舒芬太尼或芬太尼最常见的并发症。几乎不需要治疗。，根据最近的研究，sufentanil在5%或7.5%的葡萄糖中镇痛效果比较短，但用3.5%的葡萄糖稀释后，同样的时间作用，但减轻了严重的瘙痒。在10ug sufentanil蛛网膜下腔中添加0.2ug肾上腺素可以减少严重瘙痒，但增加恶心和呕吐。呼吸抑制：虽然早期的呼吸抑制很少，但有一些关于呼吸抑制的报道，但结果可能是使用了肠内阿片。但是呼吸抑制也可能发生未接受肠内阿片的患者84。Paller 83报道了通过芬太尼15ug和吗啡0.2ug的蛛网膜下腔注射严重抑制呼吸的患者83。汉密尔顿报道，使用10ug舒芬太尼进行的非常严重的蛛网膜下腔6种药物扩散会影响颅内神经。这可以解释为亲油性阿片，蛛网膜下腔注射后迅速的后扩散。用盐水低比重稀释后，背面也容易扩散。另外，硬膜外经内药时机械压力也与蛛网膜下腔共同连接，导致脊髓阻断平面上升。因为注射芬太尼或舒芬太尼后呼吸抑制可能会急性。因此，所有CSE患者必须检测呼吸水和氧饱和度、子宫高灵敏度/胎儿心动过速，这是因为叫做蛛网膜下腔的药物降低了母体的儿茶酚胺，导致子宫苦恼和胎儿心动过速特别是使用催产素时出现问题。帕尔默发现硬膜外和蛛网膜下腔25ug芬太尼(CSE)在胎儿心动过速中没有差异。芬太尼(50ug)的较大剂量是全身药物吸收和胎儿心脏异常发生率更高。没有证据表明，低剂量使用时，蛛网膜下腔阿片类药物产生胎心异常，需要紧急剖腹产。所有胎心变化都是暂时的，30分钟内改善88，Albright认为，与没有接受止痛药的患者相比，CSE不会增加紧急剖腹产率。尼尔森的监护权91。很多学者认为，阿片类腰麻可能会因子宫椎间盘血流减少而导致胎盘松弛。奥古曼用多普勒测定子宫胎盘血流。发现阿片的蛛网膜下腔后胎心过缓的子宫胎盘血流与没有胎心发生的情况没有区别，CSE使用的新药物和局部麻醉剂。L-bupivacaine: l-bupivacaine在硬膜外剖宫产术中具有较好的安全性。左边的布卡因与ropivacaine性能相似，93目前多个机构正在进行左边布卡因CSE的研究。ropivacaine:ropivacaine可以显着减少心脏表现和运动感染块分离。但是最近的研究表明，ropivacaine块性能低于bupivacaine。因此，罗哌卡因毒性下降可能与麻