鼠疫诊疗方案PPT参考幻灯片.ppt

鼠疫诊治方案2011版，102团疾病管理中心应急处理2012年5月，1，新版试行，2011年1月11日卫生部办公厅发行鼠疫诊疗方案（试行）医疗机构用于鼠疫临床诊疗的方案，根据现有的临床治疗经验和实验研究资料，提出对鼠疫的综合治疗措施，指导临床救治。 2、病原学、鼠疫耶尔森菌。 鼠疫菌在光学显微镜下是革兰氏染色阴性、两端钝圆、两极浓染短杆菌，菌体长度约为1-2m，宽度为0.5-0.7m，有荚膜，无鞭毛，无芽胞鼠疫菌的最佳生长温度为28-30，最佳pH值为6.9-7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感。 3、流行病学、鼠疫是自然疫病源性疾病，其自然疫源地分布于亚洲、非洲、美国60多个国家和地区。 我国目前存在12种鼠疫自然疫源地。 4、传染源、鼠疫感染动物。 自然感染鼠疫的动物都是人类鼠疫的感染源(据统计，世界上有300多种)，包括啮齿类动物(老鼠类、水獭等)、野生食肉动物(狐狸、狼、狸猫、鼬鼠等)、野生偶蹄类动物(黄羊、岩羊、傻瓜等)、家畜动物(狗、猫、笨蛋等) 其中，最主要的感染源是啮齿类动物。 鼠疫患者。 主要是肺鼠疫患者，在疾病早期具有传染性。 败血型鼠疫、腺瘤破裂的腺鼠疫患者等也是感染源。 无症状感染者没有传染性。 5、传播途径。 被跳蚤叮扩散了。 人类鼠疫首例多被跳蚤叮，最常见的是吊床，该跳蚤在世界范围内分布广泛，主要寄生于家庭老鼠类。 其次是不同类型鼠疫自然疫源地宿主动物的主要寄生跳蚤。 直接接触传播。 人类通过狩猎、屠宰、剥皮、食肉等方法直接接触感染动物。 鼠疫菌通过手的伤口，通过非常细的伤口，例如手指刺等进入人体，通过淋巴管和血液引起腺鼠疫和败血型鼠疫。 溅飞沫。 肺鼠疫患者和动物的呼吸道分泌物含有大量鼠疫菌，通过呼吸、咳嗽把鼠疫菌排出周围空气，形成细菌微粒、气溶胶，引起肺鼠疫的传播。 实验室感染。 鼠疫实验室工作人员防护不严格，操作不当，因实验室事故，可以用吸入、尖锐器刺伤等方法感染鼠疫。 6、人群敏感性，人类对鼠疫的普遍敏感性，缺乏天然免疫力，流行病学表现的差异与接触污染源的机会和频率有关。 7、发病机制、人被携带鼠疫菌的跳蚤叮后，通常被叮的局部没有明显反应，鼠疫菌通过皮肤进入人体后，先沿淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血鼠疫菌冲破局部淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散，侵犯其他淋巴结。 鼠疫菌和内毒素通过淋巴循环系统进入血循环，引起败血症，出现严重的中毒症状，包括严重的皮肤粘膜出血(鼠疫曾被称为“黑死病”)，侵入肺组织引起连续性肺鼠疫。 人类吸入一定数量的鼠疫菌后，会引起原发性肺鼠疫。8、临床表现和体征、鼠疫潜伏期短，一般在16天之间，多为23天，个别病例可达89天。 其中，腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期长，约28天的原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期短，约13天。 鼠疫全身症状主要是发病剧烈，高热、寒战，体温突然上升到39-41，呈检查热。 剧烈头痛，有时中枢性呕吐，呼吸促迫，心动过速，血压下降。 重症患者早期出现血压下降、昏迷、妄语等。 9、腺鼠疫、腺鼠疫是最常见的临床类型，除了鼠疫全身症状外，属于浸润部位的淋巴结肿大是其主要特征。一般在发病的同时或12天内出现淋巴结肿大，在任何浸润部位都能发生的所属淋巴结多见于腹股沟、腋下、颈部等。 其主要特征是淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小多样，质硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织也充血、出血。 由于疼痛剧烈，患侧经常呈强迫体位。 10、肺鼠疫根据感染途径可分为原发性和继发性两种。 原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅病死率高，在流行病学上危害最大。 主要表现为发病急剧，寒战，高热，体温达40-41，脉搏细，呼吸紧张，呼吸频率在25次/分钟以上。 患者面部潮红，眼结膜充血，缺氧，嘴唇，面部，四肢和全身的皮肤发绀。 病初持续干咳，咳嗽频率持续，有淡泡痰、痰中混血或纯血痰吐出。 胸部x线可见分布于多叶段的斑状边缘模糊的高密度阴影。 如果不立即有效治疗，患者发病23天后就死于中毒性休克、呼吸衰竭、心力衰竭。 续发性肺鼠疫在发病前多有腺鼠疫和败血型鼠疫的症状。 肺鼠疫相继发作时，病情急剧增加，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，出现红泡样血痰。 11、败血型鼠疫、败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。 感染鼠疫菌后，没有出现局部症状的是发展成败血症的是原发性败血型鼠疫，继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类型鼠疫的是继发败血型鼠疫。 败血型鼠疫的主要表现为寒冷、高热、剧烈头痛、谵妄、昏迷、脉搏细速、心律不齐、血压降低、呼吸压迫、广泛出血、皮下和粘膜出血、腔道出血等，如果赶不上急救，13天内就会死亡。 12、肠鼠疫，多因吃未煮的鼠疫病死动物(如水獭、兔子、藏羊等)而感染。 除鼠疫全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状。 频繁呕吐和腹泻，昼夜达数十次，腹泻物中混入血液和黏液的混合物，排便时伴有腹痛，经常伴有大的视网膜淋巴结肿胀，可以从肿胀的淋巴结和腹泻物中检测鼠疫菌。 13、脑膜炎型鼠疫、脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，有严重的中枢神经系统症状。 如剧烈头痛、昏迷、颈强直、妄语、妄动、呕吐频繁，巴宾斯基和肯ig阳性，颅内压增高，脑脊液中检测出鼠疫菌。14、眼鼠疫和皮肤鼠疫、眼鼠疫：除了鼠疫全身感染症状外，还有重度上下眼睑浮肿等重症结膜炎的表现。 皮肤鼠疫：除鼠疫全身感染症状外，皮肤上出现剧痛性红色丘疹，随后逐渐隆起，形成血性水疱，周边为灰色，基底硬。 水泡破裂后创面也呈灰色。 根据15、实验室检测-实验室操作生物安全要求，卫生部人间传染的病原微生物名录分类，鼠疫菌是两种高致病性病原微生物。 对鼠疫菌进行大量的活菌操作(如菌冷冻干燥种、离心等)及对动物的感染实验必须在动物生物安全三级实验室内进行检测，如病原菌的分离纯化、生化鉴定、核酸提取、涂抹等可以在生物安全二级实验室进行的非感染性材料实验，如不含病原菌的分子在不同等级的生物安全实验室进行相关的实验操作，必须在相应等级的设施、设备和个人保护条件下进行。 实验室检查、血液检查：外周血白细胞总数高，常达20-30109/L以上，以中性粒细胞为主，还可见红细胞、血红蛋白、血小板减少。 尿常规：可见蛋白尿和血尿，尿沉渣可见红细胞、白细胞和细胞管型。 便常规：大便潜血为阳性。17、实验室检查-胸部影像学、肺鼠疫患者的x光片根据病程的不同表现不同。 早期肺内可见单一或多发的高密度阴影，随着分布在多个叶段的病情的发展，可以迅速发展为两肺的巨大变化，甚至“白肺”。 18、实验室病原学检测，1 .聚合酶链反应(PCR )法测定鼠疫特异性基因。 2 .鼠疫菌的分离培养和噬菌体分解试验。 19、实验室抗原检测，1 .鼠疫反相间接凝血试验(RHIA )，鼠疫F1抗原检测。 2 .酶联免疫吸附试验(ELISA )检测鼠疫f-1抗原。 3 .胶体金纸色谱法测定鼠疫F1抗原。 20、实验室抗体检测、1 .鼠疫间接凝血试验(HIA )、鼠疫F1抗体检测。 2 .酶联免疫吸附试验(ELISA )，测定鼠疫F1抗体。 3 .胶体金纸色谱法测定鼠疫F1抗体。 21、诊断(1)诊断依据，1 .流行病学史(1)患者发病前10天去了动物鼠疫流行区。 (2)10天内接触过鼠疫疫区来的疫源动物、动物制品，曾进过鼠疫实验室，或接触过鼠疫实验用品。 (3)患者发病前10天接触了具有临床表现(1)-(4)特征的患者，发生了具有相似表现的疾病。 22、诊断(1)诊断依据，2 .临床表现。 (1)突然发病，高热、白血球激增，不使用抗菌药和青霉素类抗菌药，病情迅速恶化，48小时内就会出现休克和更严重的状态。 (2)急性淋巴结炎、淋巴结肿胀、剧烈疼痛和强迫体位。 (3)出现重度毒血症、休克综合征，无明显淋巴结肿胀。 (4)咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。 (5)有重症结膜炎和重度上下眼睑水肿。 (6)有血性腹泻和重症腹痛，高热和休克综合征。 (7)皮肤出现剧痛性红色丘疹，然后逐渐隆起，形成血性泡，周边为灰色，基底硬。 水泡破裂后，创面呈灰色黑色。 (8)剧烈头痛、昏迷、颈部强直、战妄语、脑压高、脑脊液混浊。 23、诊断(1)诊断依据3 .实验室检查(1)从淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽、眼分泌物，或尸体脏器、管状骨髓标本中分离鼠疫菌。 (2)上述样品对鼠疫菌cafl及pla基因呈PCR扩增阳性，同时各项对照成立。 (3)上述标本采用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血液凝固试验中任一种方法检测鼠疫FI抗原。 (4)急性期和恢复期血清用酶联免疫吸附试验或被动凝血试验测定，对鼠疫FI抗原的抗体滴度增加了4倍以上。 24、诊断标准、1 .等待紧急发烧。 有临床表现(1)或接触史1项，同时临床表现中(2)至(8)中任一临床表现出现者等待紧急调查。 2 .模拟病例。 发现等待急性热检查的患者有接触史(2)或接触史(3)，或得到实验室检查结果(3)的话，要做鼠疫的嫌疑诊断。 3 .确诊病例。 等待急性热检查或有鼠疫嫌疑的患者应得到实验室检查结果(1)，或实验室检查结果(2)和(3)，或实验室检查结果(4)，来诊断确诊鼠疫。25、治疗原则、鼠疫的治疗仍以链霉素(SM )为优先，强调早期、充分量、总量控制的用药策略。 用量根据病型不同，疫源地不同，肺鼠疫和败血型鼠疫剂量大，腺鼠疫和其他各型鼠疫剂量小。 在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，多并用喹诺酮、氧化环素、b-内酰胺类、磺胺等其他抗生素。 由于过敏等原因不能使用链霉素的，可以选择庆大霉素、氯霉素、四环素、强力霉素、环丙沙星等。 26、防治、鼠疫患者直接接触者、疫区跳蚤叮咬者、感染动物分泌物和血液接触者、鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生事故，应进行鼠疫防治。药物可以选择四环素、环素(环素)、磺胺、环丙沙星等。 必要时可以肌肉注射链霉素进行防治，疗程均为7天。 27、鼠疫患者治愈出院要求，体温恢复正常，一般症状消失，可考虑出院。 不同病型患者1 .腺鼠疫患者，肿大的淋巴结只剩下小块能移动的硬结，或完全触摸不到，全身症状消失后观察35天，病情无复发。 2、肺鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽分泌物连续3次以上鼠疫菌检查阴性(每3天进行鼠疫菌检查)。 3 .败血型和其他类型鼠疫患者体温恢复正常，一般症状消失，血液连续三次以上鼠疫菌检查阴性(每三天进行鼠疫菌检查)。 28、感染控制(1)报告，中国人鼠疫监测和救治实行首例诊疗师责任制。 发现可能感染鼠疫的患者，应当立即向医院管理部门和管辖区域内的疾病预防控制中心或者鼠疫预防控制专业机构报告。 29、感染控制(2)隔离，1 .模拟或确诊病例：坚持定位，邻近的原则，不允许单独隔离模拟或确诊病例的条件下，可将同一类型的鼠疫病例隔离。 附近有传染病专用隔离病房的，患者必须