小肠出血的诊断VIP

.,小肠出血诊断方法及其评价,.,前言,人体小肠占胃肠道全长的3/4，粘膜面积约占全胃肠道的90%以上，长度4-6米。小肠出血仅占胃肠道出血的1%-5%（平均3)，由于较少见，且临床上多呈慢性或间歇性表现，给诊断带来一定的困难。,.,小肠出血的病因,（1）良恶性肿瘤:国外文献报道以血管畸形最多，占7080，小肠肿瘤仅占510。我国文献示小肠肿瘤最常见，占22.260。小肠良性肿瘤以腺瘤性息肉、平滑肌瘤为主，恶性者以平滑肌肉瘤、腺癌及淋巴瘤为主。,.,（2）克罗恩病：是小肠溃疡并出血较常见的病因，占10。（3）血管畸形：国外多见，占70左右，国内仅少数文献报道占小肠出血的20，多数文献报道仅占2左右。,.,（4）感染：由感染引起的小肠出血（出血坏死性小肠炎）其诊疗一般不困难。（5）其他:小肠憩室炎症性肠病缺血性小肠出血（肠系膜动脉或静脉栓塞引起）门脉高压性肠病（小肠、大肠出血）等。,.,小肠出血的诊断方法,电子小肠镜国内外最常用的是推进式电子小肠镜。钡剂造影插管法做小肠气钡双重造影可提高阳性率。血管造影选择性腹腔动脉、肠系膜上、下动脉造影，可定位、定性。,.,放射性核素扫描属非创伤性检查敏感性高，0.050.1ml分活动性出血可检出只能定位，准确率75。吞线试验是消化道出血传统而古老的诊断方法，简易而实用，费用低廉。M2A胶囊内镜有望替代常规小肠镜检查。,.,术中内镜检查可用结肠镜或小肠镜，病变检出率可达75100。,.,小肠出血的诊断评价,1、重复胃，十二指肠镜及结肠镜检查是必要的，以发现以往内镜检查遗漏的病变。胃镜检查易漏诊的病变有糜烂性巨大食管裂孔疝，消化性溃疡和血管病变。结肠镜漏诊的主要病变为血管形成不良和肿瘤。,.,2、全消化道钡剂造影对原因不明消化道出血常列为首选。但隐性出血的诊断率很低（Rabe和Gordon等分别对215例和46例病人行全消化道钡餐检查，其诊断率分别为5.6%和6.5%）。,.,3、小肠低张双重造影特细导管经口鼻或经内镜孔道插到近端小肠，然后经细导管注入气体、钡剂、水或甲基纤维素，使小肠X线造影检查得到改善，对小肠出血诊断率可提高10%-15%。对小肠肿瘤的诊断率达95%。但对小肠血管形成不足诊断率仍然很低，由于检查时间长，接触X线较多，一般不主张作为首选。,.,4、插入型小肠镜：镜长200-250cm，经屈氏韧带进入空肠，对小肠出血诊断率为38%-75%并发症较少，一般认为是相对安全的。,.,5、探针式小肠镜经口或鼻插入近端小肠，并借助肠蠕动而进入远端小肠，然后在退镜时观察小肠粘膜有无病变报道认为，有60%-75%小肠镜头端可达回肠，10%到达回盲瓣，可观察到50%-70%的小肠粘膜。缺点是：（1）检查时间长，一般需6-8小时（2）头端方向不能自如调控，因此粘膜面的观察不全面（3）不能结合治疗，目前该检查难以广泛应用。,.,6、逆行小肠镜是指常规结肠镜、小肠镜或较细的内镜通过大孔道结肠镜（3.4-3.7mm）进入回肠，20%发现回肠末端病变常规结肠镜检查有72%-79%可进入回肠末端，对小肠出血诊断率为2.7%。7、术中小肠镜检查可用结肠镜或小肠镜于剖腹术后在某段小肠所作切口插入内镜，对全部或分段小肠探视以发现病灶对小肠,.,出血诊断率为50%-100%，另可结合电灼、电凝或激光行止血治疗，但在大量活动性出血或腹腔广泛粘连者不宜术中行小肠镜检查。与检查本身或术后并发症（0%-52%）有关的死亡率0%-11%。术中小肠镜主要适应症是需不断输血的原因不明的消化道出血。需有经验的内镜医师与外科医师密切配合才能进行检查。,.,8、胶囊内镜（CE）经8-72小时随粪便排出体外，优点：（1）可以口服，受检者易于接受；（2）能提供较好的小肠粘膜影像；（3）有助于诊断小肠疾病及出血；（4）CE较PEC（推进式小肠镜）敏感。,.,缺点：（1）仅能用于诊断小肠病变及出血，不能注气控制移动方向，不适于胃、结肠；（2）小肠图象信息先传送到接收机的硬盘记录系统上，在电脑工作站上下载，再经视频系统回放后才能诊断；（3）不能做活检及腔内治疗，故CE不能完全取代PEC；（4）目前检查费用昂贵。,.,9、核素扫描有助于显性出血的定位诊断。99锝（99mTc）标记的红细胞扫描最常用，当扫描时出血率达0.1-0.4ml/min时可能得到阳性结果，可看到核素自血管内外渗。对下消化道出血的诊断阳性率45%(26%-78%），定位诊断准确率为78%（41%-91%）。,.,优点：非创伤性、敏感、可反复进行。缺点：不能精确定位，更不能提示引起出血的原因。,.,10、动脉造影对消化道出血有定位和定性作用。造影时出血量0.5ml/min（活动性正在出血的病例）可能见到造影剂从血管内外渗（外溢）到肠腔内。对急性下消化道出血的检出率为2777（平均47），对大量活动性出血阳性率为6172。但如造影时出血量0.5ml/分或暂时止血，其阳性率为2550。,.,动脉造影对血管畸形和血供丰富的小肠肿瘤可显示疾病的性质（定性）。药物动脉造影应用抗凝剂（肝素）、血管扩张剂或溶栓剂诱发或加重消化道出血，可提高动脉造影对出血的诊断率（从32提高到65）。缺点：该检查是一种创伤性检查，有一定并发症。,.,11、螺旋CT动脉造影可用于原因不明的消化道出血的诊断。有报道，先经肠系膜动脉或腹主动脉注射造影剂后立即行CT扫描，阳性率为72（1318），其中9例阳性结果有7例手术证实为小肠出血，包括小肠血管形成不良及肿瘤各2例。,.,12、剖腹探查可能发现大血管病变和肿瘤，但不能发现小的病变，目前单纯剖腹探查术很少应用，因为血管病变引起小肠出血最常见，若不出血，既看不到也摸不到，而盲目切除小肠肠段可引起营养不良和慢性腹泻（吸收不良性腹泻）。,.,诊断程序,对原因不明的隐性出血：（1）重复胃镜和结肠镜检查是必要的；（2）以上检查阴性者应首选全消化道钡餐检查、小肠低张双重造影和插入性小肠镜检查；（3）以上检查仍阴性者，应作腹腔动脉造影；（4）再阴性者必要时行剖腹探查术。,.,对原因不明的显性出血：（1）首选是核素扫描和动脉造影；（2）如以